Valmistumispäivä 14.11.2024
Tarkistettu: 10.01.2025
HUS, Helsinki ja Uudenmaan hyvinvointialueet
Pitkäaikaisesta kivusta kärsivän aikuispotilaan palveluketju
Kohderyhmä
Palveluketju on tarkoitettu pitkäaikaisesta kivusta kärsivien potilaiden hoidon järjestämiseen perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa.
Yleistä sairaudesta/oireryhmästä
- Pitkäaikaisen kivun määritelmä (IASP International Association for the Study of Pain)
- Kipu on epämiellyttävä aisti- ja tunnekokemus, joka liittyy kudosvaurioon tai sen uhkaan, tai tällaista kokemusta muistuttava tuntemus.
- Pitkäaikaisella kivulla tarkoitetaan kipua, joka kestää yli 3 kuukautta tai yli kudosten odotetun paranemisajan
- Pitkittyneestä kivusta kärsii 19 % aikuisväestöstä. Vaikeasta päivittäistä toimintakykyä rajoittavasta pitkäaikaisesta kivusta kärsii 7 % naisista ja 5 % miehistä.
- Kipuun liittyy kärsimystä, elämänlaadun, työ- ja toimintakyvyn heikentymistä sekä usein mieliala- ja uniongelmia.
- Pitkäaikaiseen kipuun liittyy myös lisääntynyt kuolleisuus elintapasairauksiin, tapaturmiin sekä lääkemyrkytyksiin.
- Kivun hoito perustuu kiputilanteen, toimintakyvyn ja liitännäisoireiden huolelliseen arviointiin, ja pitkäaikaiseen hoitosuhteeseen
- Lähestymistapa kivun hoitoon on kuntouttava. Lääkkeettömät menetelmät ovat pitkäaikaisen kivun ensisijainen hoito. Pitkäaikaisen kivun mekanismien mukaan valittu lääkitys täydentää lääkkeetöntä hoitoa.
- Perusvastuu pitkäaikaisen kivun hoidosta on perusterveydenhuollossa. Työssä käyvillä potilailla hoitotahona voi toimia myös työterveyshuolto riippuen työterveyshuollon sopimuksesta. Työelämässä olevien osalta työkyvyn arviointi tapahtuu työterveyshuollossa. Erikoissairaanhoidon rooli on konsultoiva.
Terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen sekä kivun pitkittymisen ennaltaehkäisy
- Akuuttien kiputilojen hyvällä hoidolla ehkäistään kivun pitkittymistä. Potilasohjaus ja lääkkeettömät keinot kuuluvat lääkehoidon rinnalle alusta lähtien.
- Tärkeää tunnistaa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa potilaat, joilla on riskitekijöitä kivun pitkittymiselle. Riskitekijöitä ovat:
- Muu aikaisempi kiputila
- Hermopinne/-vaurio, jatkuva inflammatorinen tila
- Masennus- ja ahdistusoireet, uniongelmat, psykososiaalinen kuormitus, stressi
- Traumakokemukset, lapsuuden kaltoinkohtelu
- Kokemus epäoikeudenmukaisesta kohtelusta
- Passiiviset kivunhallintakeinot, katastrofointiajattelu, pelkovälttämiskäyttäytyminen
- Kun tunnistetaan riskitekijöitä kivun pitkittymiselle tai kiputilanne vaikuttaa pitkittyvän tulee kiinnittää erityistä huomiota potilasohjaukseen ja seurannan järjestämiseen.
- Ohjaus tunnistettujen elintapasairauksien hoitoon tukee kivunhoitoa ja kuntoutumista
Kivun arviointi ja hoitosuunnitelman laatiminen perusterveydenhuollossa (terveyskeskus, yksityissektori, työterveyshuolto)
- Perussairaudet ja niiden lääkitys
- Kivun etiologia
- Onko tarvittavat diagnostiset tutkimukset tehty. Konsultoi tarvittaessa todennäköisen etiologian mukaista erikoisalaa
- Onko kivun syynä yksiselitteisesti hoidettavissa oleva sairaus/tila (esim. odottaa tekonivelleikkausta, aktiivinen syöpäsairaus
- Aiempi diagnostiikka oleellisin osin
- Potilaan kiputilanteen kartoitus. Apuna voi käyttää kipukyselykaavaketta (mies: suomi, englanti, nainen: suomi, englanti)
- Pitkäaikaisen kiputilan ja hoidon vaikuttavuuden arvioinnissa käytetään ensisijaisena mittarina toimintakykyä, ei kivun voimakkuutta.
- Aiemmat lääkkeelliset ja lääkkeettömät hoitotoimet, edeltävät kuntoutustoimet ja potilaan käsitys niistä
- Uni, päihdeanamneesi, mielenterveysanamneesi
- Toimintakyky, työkyky, sosiaalinen tilanne, elintavat
- Omahallintakeinot
- Kipulääkitys: ajankohtainen lääkitys, vaikutus kipuun ja toimintakykyyn ja haittavaikutukset, aikaisemmin kokeillut lääkitykset, miksi lopetettu
- Nykyiset hoitokontaktit
- Potilaan oma näkemys kiputilanteesta, oma suhtautuminen hoitoon, oman aktiivisen toimijuuden tunnistaminen ja tukeminen (esimerkki Keusote Kivun hoitopolku -potilaskortti
- Kiputilan mukainen kliininen tutkimus
- Kivun mekanismien arviointi:
- Kudosvauriotyyppinen eli nosiseptiivinen kipu
- Hermovaurio eli neuropaattinen kipu (Neuropaattisen kivun arviointi, Kipu Käypä hoito -suositus).
- Nosiplastinen kipu: kiputila, jonka taustalla on kivun sentraalisen käsittelyn ja säätelyn häiriö, ei ole todettavaa kudosvauriota. Esimerkiksi fibromyalgia, IBS, TMD, tension päänsärky.
- Vamman tai sairauden parantumisen jälkeen esiiintyvässä pitkittyneessä kivussa on mukana keskushermoston herkistymistä
- CRPS alueellinen monimuotoinen kipuoireyhtymä (Budapest-kriteerit, Kipu Käypä hoito -suositus)
Hoito perusterveydenhuollossa (soveltuvin osin työterveyshuollossa)
- Hoitosuunnitelman tekeminen yhteistyössä potilaan kanssa
- Potilaan ymmärryksen varmistaminen kivun mekanismeista ja hoitolinjoista, ”selitys kivulle”.
- Potilaan oman tavoitteen määrittäminen (ensisijaisesti toimintakykyyn liittyvät tavoite), onko tavoite realistinen
- Potilaan ohjaus ja motivointi lääkkeelliseen ja lääkkeettömään hoitoon.
- Kipulääkityksen suunnittelu potilaan yksilöllisen tilanteen, kivun mekanismien ja mahdollisten liitännäisoireiden mukaan tavoitteena toimintakyvyn parantaminen
- Keskustelun ja ohjauksen tukena voidaan käyttää digitaalisia materiaaleja ja palveluja (kohta Hyödyllisiä materiaaleja)
- Hyvinvoinnin ja elintapamuutosten tukeminen
- Terveyttä edistävä ruokavalio ja liikkuminen, unen määrän ja laadun huomioiminen, tupakan, nikotiinituotteiden ja päihteiden käytön välttäminen
- Arjen hallinta, positiivisten voimavarojen korostaminen, elämäntilanteen mukaisen tuen järjestäminen
- Psyykkisen, fyysisen ja sosiaalisen toimintakyvyn sekä aktiivisuuden ja sosiaalisten suhteiden ylläpitäminen
- Kolmannen sektorin palveluiden tarjonta esim. Vertaistuki
- Potilaslähtöinen ohjaus eri kuntoutuspalveluihin.
- Hyvinvointialueen sisäisten kivun hoidon ja kuntoutuksen hoitopolkujen hyödyntäminen
- Työterveyshuollon kuntouttavien palveluiden (fysioterapia, psykologia) hyödyntäminen
- Tunnistettujen liitännäisoireiden (masennus, ahdistus, unihäiriöt, lääke- tai päihderiippuvuus) hoito
- Säännöllinen suunnitelmallinen seuranta (sovitut kontaktit, reseptit näiden mukaan)
- Potilasohjauksen ja omahoidon tukena voidaan käyttää potilaalle soveltuvia digitaalisia materiaaleja (esimerkkejä tekstin lopussa). Keskustele materiaalien herättämistä ajatuksista ja kysymyksistä seurantakäynneillä.
- Vastuuhenkilöt
- Pitkäaikaisesta kivusta kärsivä potilas hyötyy pitkäaikaisesta luottamuksellisesta hoitosuhteesta perusterveydenhuollon lääkäriin. Perusterveydenhuollon pysyvä hoitokontakti jatkuu myös kipuklinikan hoitojakson aikana. Perusterveyden-huollosta tarvittaessa työkyky- ja kuntoutusarviot, lausunnot Kelan etuuksien liittyen, kuljetustuki.
- Hyvinvointialueiden nimetyt henkilöt tai tiimit koordinoimaan ja kehittämään pitkäaikaisesta kivusta kärsivien potilaiden hoitoa. Tavoitteena hyvinvointialueen sisällä selkeät ja yhdenmukaiset hoitopolut ja -käytännöt pitkäaikaisesta kivusta kärsiville potilaille hyödyntäen eri ammattiryhmien osaamista (esimerkki Keusoten palvelurakenne ja hoitopolku)
Erikoissairaanhoidon konsultointi
Puhelinkonsultaatio
- Voit konsultoida potilaan hoidosta nopeimmin soittamalla Kipuklinikan konsultoivalle seniorilääkärille virka-aikaan HUS-vaihteen kautta (09-4711), erityisesti haluat konsultoida
- Hoitolinjasta ja kipuklinikan moniammatilliseen arvioon lähettämisen ajankohtaisuudesta. Ennen konsultoimista selvitä läheteohjeessa mainitut asiat.
- Pitkäaikaisen kivun lääkehoidosta. Lääkekonsultaatiota varten tarvitaan tiedot potilaan somaattisista ja psykiatrisista perussairauksista ja niiden lääkityksistä, aikaisemmin kokeilluista kipulääkkeistä (teho, haittavaikutukset) ja nykyisestä kipulääkityksestä (teho, haittavaikutukset)
Lähete moniammatilliseen arvioon
Kirjallinen konsultaatio
- hoitolinjasta ja kipuklinikan moniammatilliseen arvioon lähettämisen ajankohtaisuudesta. Ennen konsultoimista selvitä läheteohjeessa mainitut asiat
- pitkäaikaisen kivun lääkehoidosta. Lääkekonsultaatiota varten tarvitaan tiedot potilaan somaattisista ja psykiatrisista perussairauksista ja niiden lääkityksistä, aikaisemmin kokeilluista kipulääkkeistä (teho, haittavaikutukset) ja nykyisestä kipulääkityksestä (teho, haittavaikutukset)
Aiheet erikoissairaanhoidon lähetteeseen
Päivystystilanteessa
Kipuklinikalla ei ole päivystystoimintaa. Kiireellisissä asioissa (päivystys ja 0–7 vrk kiireellisyys) konsultoi aina ensin puhelimitse keskuksen 09 4711 kautta Kipuklinikan virkanumero/seniori.
Ei kiireellinen tilanne
- Vaikea syöpäkipu
- Neuropaattinen kipu, jota asianmukaisista hoitoyrityksistä huolimatta ei ole saatu hallintaan (kivun vaikutus työ- ja toimintakykyyn, häiritsevyys ja kuormittavuus)
- Uusi vaikea CRPS-kipuoireyhtymä tai CRPS, jota asianmukaisista hoitoyrityksistä huolimatta ei ole saatu hallintaan
- Muu pitkittynyt tavanomaiselle hoidolle resistentti kipu
Erityistä huomioita tulee kiinnittää potilaan odotusten, voimavarojen ja motivaation kartoittamiseen sekä ymmärrykseen pitkäaikaisesta kivusta ennen erikoissairaanhoidon konsultaatioon ohjaamista. Lisäksi on syytä varmistaa potilaan taloudelliset mahdollisuudet erikoissairaanhoidon eri ammattiryhmien poliklinikkakäynteihin.
Keskeiset lähetteeseen vaadittavat tiedot
- potilaan yhteystiedot, mahdollinen tulkin tarve
- perussairaudet ja ajankohtainen lääkitys
- kipu: diagnoosi, vaikutus toimintakykyyn
- tehdyt oleelliset tutkimukset
- kokeiltu lääkkeetön ja lääkkeellinen kivunhoito (annos, vaste ja mahdolliset ongelmat)
- psykososiaalinen tilanne lyhyesti: perhetilanne, työ- ja toimintakyky, mahdollinen päihteidenkäyttö
- status ja mieliala
- kysymyksenasettelu, potilaan voimavarat ja kiinnostus moniammatilliseen työskentelyyn
Lähetteen ohjaus erikoissairaanhoitoon
- Pitkäaikaisen kivun hoidon läheteohje
- Lähete tehdään Anestesiologian ja kivun hoidon lähetekeskukseen.
- Apottia käyttävissä yksiköissä suosittelemme käyttämään rakenteista lähetepohjaa (LÄHETEPOHJA HUS ANESTESIA JA KIVUNHOITO KIPU). Katso tarvittaessa Apotti-ohjeet.
- Paperiset lähetteet ja liitteet voi lähettää salattuna sähköpostina osoitteeseen kivunhoito.lahetekeskus@hus.fi.
Hoito erikoissairaanhoidossa
- Moniammatillinen arvio potilaan kiputilanteesta ja siihen vaikuttavista tekijöistä hoitosuunnitelman pohjaksi. Hoitoon osallistuvat ammattilaiset potilaan tarpeiden mukaisesti lääkäri, psykiatri, psykologi, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, sairaanhoitaja, sosiaaliyöntekijä, farmaseutti.
- Työikäisten pitkäaikaisen opioidilääkityksen aloitus, takajuostestimulaation ja magneettistimulaation hoidon soveltuvuus
- Kipuklinikan hoitojakson ajan kipulääkkeet määrätään Kipuklinikalta, ellei toisin sovita
- Kipuklinikalla ei tehdä työkykyarvioita eikä laadita lääkärinlausuntoja. Kipuklinikan eri ammattiryhmien merkintöjä voidaan hyödyntää em. asioita varten.
- Kipuklinikan hoitojakso on määrämittainen.
- kipuklinikan hoitojakson aikana perusterveydenhuollon hoitokontaktin tulee jatkua
- hoitojakson jälkeen vastuu kivun hoidosta palaa perusterveydenhuoltoon.
Jatkohoitoon ohjaus
- Kipuklinikan hoitojakson päätöskäynnillä kerrataan potilaan kanssa hoitosuunnitelma ja varmistetaan jatkohoitopaikka
- Loppuarvioon kirjataan
- Lääkkeellisen ja lääkkeettömän hoidon suunnitelma, seurantaohjeet, mahdolliset lisätutkimukset
- Jatkohoidon ohjaus esim. psykiatrisen tai päihdehoidon suhteen
- Ennakoidaan mahdolliset muutostarpeet (lääkityksen annosmuutokset, vaihtoehdot, lääkkeiden purkaminen)
- Jakelu (potilaan luvalla) jatkohoidosta vastaavaan yksikköön.
- Jatkohoitopaikka
- Perusterveydenhuolto
- Työelämässä olevat potilaat sopimuksen mukaan työterveyshuolto lähetteellä (salattu sähköposti), työterveyshuollossa noudatetaan Työote-toimintamallia Linkki ja arvioidaan työkyky.
- Hoitojakson jälkeen hoitava lääkäri voi konsultoida lisäohjeista puhelimitse.
Jatkohoitoperiaatteet perusterveydenhuollossa
- Lääkkeettömien käytön tukeminen ja kuntoutuksen järjestäminen
- Lääkkeettömien menetelmien aktiivinen ja säännöllinen käyttäminen
- Hyvinvoinnin ja voimavarojen tukeminen (liikkuminen, luonto, kulttuuri, sosiaaliset suhteet), muu elämäntilanne, sosiaalipalvelut
- Kuntoutuksen sekä psykososiaalisen tuen järjestäminen, mielenterveyspalvelujen pariin ohjaaminen. Moniammatillinen kuntoutus usein tarpeen.
- Hoitosuunnitelman mukaisen lääkehoidon toteutus
- Tilanteen muuttuessa ensisijaisesti puhelinkonsultaatio lääkitysasioista (katso edellä).
- Tarvittaessa farmaseutin konsultaatio lääkehoidon tukemiseksi ja turvallisuuden parantamiseksi
- Säännöllinen seuranta
- Lääkitys, vaste ja siedettävyys, lääkkeettömien menetelmien käyttö ja kuntoutumisen edistyminen
- Potilaan kannattelu pitkäaikaiseen kipuun usein kuuluvien pahentumisvaiheiden aikana. Kliininen tutkimus ja lisätutkimusten tarpeen arviointi, jos uusia tai muuttuvia oireita.
- Terveyttä tukevat elintavat, psyykkisen, fyysisen ja sosiaalisen toimintakyvyn sekä aktiivisuuden ylläpitäminen, päihteiden käytön välttäminen
- Ohjaaminen vertaistuen pariin Vertaistalo
- Uusi lähete vain puhelinkonsultaation tai mahdollisen loppuarviossa olevan ohjeen mukaisesti.
- Uusi lähete on aiheellinen, jos kiputilanteessa on tapahtunut olennainen muutos siten, että uusi moniammatillinen arviointi esh:ssa on tarpeen.
- Lääkitykseen liittyvistä kysymyksistä tulee konsultoida puhelimitse. Huomioi, että kipusairauteen liittyy usein tilanteen aaltoilua. Tällöin olennaista stressi- ja kuormitustekijöiden arviointi sekä tuki lääkkeettömien menetelmien säännölliseen käyttämiseen.
Tarvittavat sosiaalipalvelut
Perusterveydenhuollossa sosiaalityöntekijän konsultaatio
- Arjen selviytymisen tueksi soveltuvien palveluiden pariin ohjaamiseksi
- Tarvittaessa henkilökohtainen palvelutarpeen arviointi
- Sosiaalihuollon tukipalvelut hyvinvointialueen ohjeiden mukaisesti
- Kuljetuspalvelujen tarve (sosiaalihuollon kuljetuspalvelu, vammaispalvelun kuljetuspalvelut, liikuntaesteisen pysäköintitunnus).
Hyödyllisiä materiaaleja
Liitteet
Malli kipukyselykaavake (mies: suomi, englanti, nainen: suomi, englanti)
Keusote Kivun hoitopolku potilaskortti
Keusote Pitkittyneen kivun hoidon palvelukokonaisuus
Keusote Pitkittyneen kivun hoitopolku
HUS Pitkäaikaisen kivun hoidon läheteohje
Pitkäaikaisen kivun hoidon palveluketjun kuva
Digitaaliset materiaalit ja palvelut
Potilaille ja läheisille sekä potilasohjauksen materiaaleiksi (kielet)
- Terveyskylä Kivunhallintatalo (S, SV) tietoa pitkäaikaisesta kivusta ja sen itsehoidosta
- Terveyskylä Kuntoutumistalo tietoa ja itsehoito-ohjeita kuntoutumisen tueksi erilaisissa tilanteissa (S, SV)
- Terveyskylä Omapolkupalvelu Eteenpäin kivunhoidossa -itsehoito-ohjelma (S, SV)
- Tietoa kivusta useilla kielillä (afrikaans, arabia, kiina, tsekki, tanska, dari, saksa, espanja, englanti, suomi, ranska, kreikka, gujarati, hebrea, hindi, unkari, italia, hollanti, norja, puola, portugali, venäjä, serbia, ruotsi, espanja, turkki, ukraina) Linkki
- Fibromyalgiapolku Reumaliitto, tietoa ja materiaaleja fibromyalgian omahoidon tueksi (S, SV)
- Oivamieli arvo-, hyväksyntä- ja tietoisen läsnäolon menetelmiin perustuvia harjoituksia kivunhallinnan tueksi (S, SV)
- Huomioi myös Terveyskylä Mielenterveystalon omahoito-ohjelmat Pitkäaikaiset kehon oireet, Unettomuus, Alkoholin käytön vähentäminen, Hyvinvointia luonnosta, Rentoutus ja hengitys, Tietoinen läsnäolo, Ikääntyneiden mielen hyvinvointi) (S, SV) ja nettiterapiat kipupotilaan oheissairauksien hoidossa (uniongelmat, ahdistus, masennus, pitkäaikaiset keholliset oireet)
Ammattilaisille
- Käypä hoito suositukset: Kipu, Alaselkäkipu, Niskakipu, Polvi- ja lonkkanivelrikko, Purentaelimistön kipu ja TMD, Olkapään jännevaivat
- TerveyskyläPRO oppaat: Pitkäaikaisen kivun hoito, Kipupotilaan kohtaaminen mielenterveystyön ammattilaisena, Raskausajan turvallinen kipulääkitys, Opioidien käyttö pitkäaikaisen kivun hoidossa (tulossa)
Yhteystiedot
YL Katri Hamunen, HUS Neurokeskus, Kipuklinikka, Katri.Hamunen@hus.fi, 0504271728 (Puhelinnumero vain terveydenhuollon ammattilaisille)
Tekijät
Helsinki: johtava ylilääkäri Jarja Ijäs, Keskustan terveysasema, Helsingin kaupunki
Itä-Uudenmaan hyvinvointialue: erikoistuva lääkäri Pietari Vuola, Nikkilän sosiaali- ja terveysasema, Sipoo
Keski-Uudenmaan hyvinvointialue: ylilääkäri Maiju Marttinen, Keusoten kuntoutuskeskus, sosiaaliyöntekijä Heidi Mäkelä, Keusoten kuntoutuskeskus
Länsi-Uusimaan hyvinvointialue: sairaanhoitaja Kaisa Ruuska, Lohjan mielenterveys- ja päihdepalvelut, palveluesihenkilö Sarita Aho, Fysioterapiapalvelut, johtava ylihammaslääkäri Laura Tarkkila, Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueen suun erikoishoito, terveyskeskuspsykologi Felicia Höckerstedt
Vantaan ja Keravan hyvinvointialue: ylilääkäri Susanna Rapo-Pylkkö, Sairaalapalvelut, Kotona asumista tukevat palvelut, sh Merja Toivonoja, fysioterapeutti, Mari Mäntynen, Katriinan sairaala
HUS: toimialajohtaja Nina Forss, HUS, Neurokeskus, ylilääkäri Katri Hamunen, Kipuklinikka, erikoislääkäri Katariina Kallio, Kipuklinikka, ylilääkäri Anders Mickos, HUS, Perusterveydenhuollon yksikkö, kehittämispäällikkö Meri-Tuuli Lehmuskallio, HUS, Perusterveydenhuollon yksikkö, epalvelusuunnittelija Annukka Kallio, HUS, Neurokeskus, vastaava proviisori Kirsi Kvarnström, HUS, Apteekki, johtava työterveyslääkäri Minna Majuri, HUS, työterveyshuolto
Kuvauksessa on ollut apuna kokemusasiantuntija