Kuivasilmäisyyden, kroonisen luomenreunan tulehduksen ja luomirakkuloiden Uudenmaan alueellinen hoitoketju 

1. Kuivasilmäisyys ja krooninen luomenreunan tulehdus 

• Kuivasilmäisyysoireilu ja krooninen luomenreunan tulehdus (eli blefariitti) ovat hyvin yleisiä ja pitkäaikaisia silmäsairauksia, ja valtaosalla kuivasilmäisyydestä kärsivistä potilaista on taustalla kroonista luomenreunan tulehdusta. 
• Tautien vaikeusaste on hyvin vaihteleva ja suurin osa tapauksista on suhteellisen lieviä. 
• Hoidon tavoite on oireiden hallinta ja potilaan työ- ja toimintakyvyn säilyttäminen. 
• Perusterveydenhuolto on päävastuussa kuivasilmäisyyden ja luomenreunan tulehduksen diagnostiikasta, hoidosta ja seurannasta. 
• Potilaan toteuttama säännöllinen omahoito on hoidon kulmakivi. 
• Potilaiden joukosta tulee tunnistaa silmän pintaa vaurioittava vaikea kuivasilmäisyys, joka usein liittyy systeemisairauksiin. Erikoissairaanhoidossa tehdään vaikeimpien tapausten diagnostiset arviot ja hoitosuunnitelmat. 

2. Terveyskeskuksessa tehtävät diagnostiset tutkimukset 

• Kuivasilmäisyysoireiden taustatekijöiden selvitys ja hoito ovat keskeistä. Taustalla voi olla ympäristöoloihin liittyviä tekijöitä, systeemisairauksia, lääkityksiä tai silmäluomien iho-ongelmia, esim. ruusufinni tai atopia, joiden läpikäynti ja hyvä hoito on tärkeää (viite Silmäluomien iho-ongelmat (ykt01919 (013.064)), 
• Näärännäppy ja luomirakkula (ykt00945 (037.013)) ovat hyvänlaatuisia ja omahoidolla parantuvia. Mikäli paranemista ei odotetusti tapahdu, on tarvittaessa otettava koepala tai ohjattava erikoissairaanhoidon arvioon. Silmäluomien muutoksista / kasvaimista on erotettava mahdolliset pahanlaatuiset muutokset hyvänlaatuisista luomirakkuloista (viitteet Silmäluomen kasvaimet (ykt01983 (037.017)). 
• Kuivasilmäisyyden ja kroonisen luomenreunan tulehduksen hyvään omahoitoon kuuluu säännölliset, useita kertoja päivässä annosteltavat, silmän pintaa kostuttavat, säilöntäaineettomat silmätipat, paksumpien kostuttavien voiteiden annostelu yöksi ja luomireunojen säännöllinen hoito.  

https://www.terveyskyla.fi/silmasairaudet/silmasairauksia/kuivasilmaisyys/kuivasilmaisyyden-hoito

3. Potilaan tutkiminen ja hoito perusterveydenhuollossa 

1. Anamneesi

Potilaan oireet ja mahdolliset taustatekijät:  

• Pahentavia ympäristötekijöitä?  
• Aiempia tulehduksellisia silmäsairauksia? 
• Piilolinssien käyttöä?  
• Iho- tai autoimmuunitauteja? 
• Atopiataipumusta / allergioita?  
• Sidekalvon tai sarveiskalvon sairauksia? 
• Silmäluomien virheasentoja / silmän pintaa hankaavia ripsiä?  
• Neuropatiaa?  
• Aiempia silmäleikkauksia?  

2. Status 

• Näöntarkkuus omilla kaukolaseilla  
• Silmänpaineen mittaus 
• Silmän pinnan ja silmäluomien tutkiminen (virheasentoja, ihottumaa, kasvaimia?) 
• Silmän pinnan värjäys fluoreseiinilla ja tutkimus sinivalon avulla 
• Sidekalvojen kunto sekä silmien pinnassa että ylä- ja alaluomien alla. Käännä luomet! (Punoitusta, jättipapilloja, kiinnikkeitä?) 
• Tarvittaessa vaikeissa oireissa Schirmerin testi ilman puudutusta (< 10 mm /5min =poikkeava, < 5 mm =vaikea kuivasilmäisyys) 
• Jos Schirmerin testissä on selvästi vähentynyt kyyneleritys, eikä potilaalla ole tiedossa autoimmuunisairautta tai muuta selittävää tekijää, tarvittaessa autoimmuunisairauksien poissulku (esim. ENAAb, La, S-ANA, La, PVK+TKD, CRP, RF, Krea, Alat, TSH). 
• Jos epäilyä pitkittyneestä infektiosta, ota tarvittaessa bakteeriviljely sidekalvolta.  

3. Aloita hoito 

• Hoidon tavoitteena on silmäoireiden saaminen hallintaan ja pitkäaikaisen tulehdusreaktion rauhoittaminen. 
• Taudinkuva on usein aaltoileva ja hoitoa täytyy säätää oireiden vaikeusasteen mukaan. 
• Alla oleva hoidonporrastus ei ole kronologinen, vaan eri hoitokeinoja tulee soveltaa tilannekohtaisesti 

Potilaan omahoito-ohjaus 

• On tärkeää kertoa potilaalle kuivasilmäisyysoireilun ja kroonisen luomireunatulehduksen taustatekijöistä ja mekanismeista sekä hoidon tavoitteista. Lisäksi on tärkeää kertoa, että kokonaan parantavaa hoitoa näihin ei ole vielä löydetty, ja että hoidon kulmakivenä on itse toteutettu omahoito. 
• Oireita pahentavien elintapojen ja ympäristötekijöiden läpikäynti (esim. piilolinssien käytön vähentäminen, tauot näyttöpäätetyössä, riittävä nesteensaanti, stressinhallinta ja kuormitustekijät, säännöllinen liikunta, monipuolinen ruokavalio, allergeenien vähentäminen jne.) sekä kuivasilmäisyyttä aiheuttavien silmä- ja systeemilääkitysten tarkistus ja vaihto mahdollisuuksien mukaan. 
• Kostutustippojen käytön ja luomireunahoitojen ohjaus (tarkemmin alla). Kostutustippoja tulee käyttää jatkuvasti ja vaste hoidolle tulee usein viiveellä. 
• Suositellaan, että potilas perehtyy Terveyskylän kuivasilmäisyyden hoitoa käsittelevään osioon. https://www.terveyskyla.fi/silmasairaudet/silmasairauksia/kuivasilmaisyys/kuivasilmaisyyden-hoito 

Säilöntäaineettomat kostutustipat 

• Aloitetaan vähintään annoksella 1×4/ pv säännöllisesti 
• Säilöntäaineettoman huuhtelevan kostutustipan lisäksi voi olla hyödyllistä yhdistää hoitoon myös rasvaa sisältävä emulsiopohjainen kostutustippa esimerkiksi 1×2 / pv 
• Osa potilaista hyötyy geelimäisistä kostutustipoista, osalle ohuemmat tipat sopivat paremmin 
• Kostutustippojen koostumus vaihtelee, paras kostutustippayhdistelmä kullekin potilaalle löytyy kokeilemalla systemaattisesti eri valmisteita 
• Tarvittaessa kostutusgeeli tai A-vitamiinipitoinen silmävoide yöksi 
• Kostutustippoja tulee käyttää jatkuvasti ja vaste hoidolle tulee usein viiveellä  

Pitkäaikaisen luomireunatulehduksen hoito 

• Luomenreunan lämpöhoito ja puhdistus vedellä säännöllisesti on keskeistä 
• Ohjevideo Luomenreunan puhdistuksesta: https://youtu.be/RWKESAyRo0g 
• Luomenreunojen pyyhkiminen puhdistuksen jälkeen siihen tarkoitetuilla puhdistuspyyhkeillä tai teepuuöljyä sisältävillä valmisteilla voi auttaa Demodex-punkki-kolonisaatiossa. 
• Aluksi päivittäin aamuin illoin, tilanteen parantuessa ylläpitohoitona vähintään muutaman kerran viikossa. Pahenemisvaiheissa hoitoa tihennetään tarpeen mukaan. 
• Pahenemisvaiheessa tarvittaessa paikallislääkitys: 
• Antibioottia ja kortisonia sisältävää silmävoidetta luomenreunan iholle x2/pv 1–2 viikon kuurina. 
• Silmälääkärin konsultaation perusteella voi tarvittaessa käyttää hydrokortisoni- tai fluorometholoni-silmätippoja x1-4 / pv 1–2 viikon kuurina.  
• HUOM! Ennen kortisonivoiteen ja -tippojen käyttöä on varmistuttava fluoreseiinivärjäyksen avulla, että sarveiskalvon pinta on ehjä! Ei saa käyttää piilolinssien kanssa. Paikalliskortisonia ei saa käyttää, jos on aiemmin ollut HSV/VZV-tulehdus silmässä. Lääkitys tulee tauottaa, mikäli silmään tulisi infektio-oireita. 
• Hankalassa luomireunatulehduksessa tarvittaessa systeeminen lääkitys: Erityisesti ruusufinnipotilailla tai muussa hankalassa luomenreunan tulehduksessa (esim. toistuvien luomirakkuloiden hoitona) voi harkita systeemistä antibioottikuuria, esim. doksisykliini 50–100 mg x1 2–3 kk kuurina. 
• Monipuolinen ruokavalio ja riittävä hyvänlaatuisten rasvahappojen saanti tukee silmän pinnan hyvinvointia. Omega-3-valmisteet suun kautta voivat vähentää inflammaatiota ja kuivasilmäisyysoireita. Ennen hoitoa tehtävä arvio verenvuotoriskistä ja yhteisvaikutuksista systeemilääkkeiden kanssa.  

Luomirakkulan hoito 

• Suurin osa luomirakkuloista paranee spontaanisti 6 kk aikana. 
• Luomirakkulan paranemista voi yrittää nopeuttaa lämpöhauteilla esim. 20 minuutin jaksoina päivittäin. 
• Usein luomirakkulan hoidossa käytettyjen paikallisantibioottivoiteiden hyöty on todettu hyvin epävarmaksi. 
• Mikäli luomirakkulatulehdus leviää laajemmalle alueelle luomen iholla voi tilannetta rauhoittaa p.o. kefaleksiini 500 mg x3 7 vrk tai p.o. doksisykliini 100 mg x1 7 vrk kuurilla. 
• Mikäli luomirakkula ei ole merkittävästi pienentynyt 3kk aikana, suositellaan kirurgisesti avaamaan luomirakkula hoitavassa yksikössä tai tekemään lähete silmäklinikkaan kirurgiseen avaukseen 
• Luomirakkulan uusimisen suhteen hoito on vastaava kuin pitkäaikaisen luomireunatulehduksen hoito.  

Allergiat ja atooppisen luomitulehduksen hoito 

• Erityisesti allergikot voivat hyötyä natriumkromoglikaatti-silmätipoista x2 /pv. Vaikutus ilmaantuu hitaasti ja lääkitystä voi käyttää pitkäaikaisesti. 
• Erityisesti atopiassa hyvä paikalliskortisonin vaihtoehto on takrolimuusi-voide (0.03 %), jota voi käyttää ohuelti silmäluomien iholle iltaisin 1 viikon ajan ja sen jälkeen tilanteen mukaan harventaen ylläpitohoitoon x1-2 krt/vko. Auttaa usein nopeasti kutinaan ja atooppiseen ekseemaan. Hoidon alkuun voi liittyä ihon kuumotusta/kihelmöintiä, joka menee hiljalleen ohi. Voimakkaassa atooppisessa silmäluomiekseemassa hoito on hyvä aloittaa ensin lyhyellä prednisoloni-voidekuurilla silmäuomien iholle esim. 1×2 4–7 vrk ajan, minkä jälkeen vaihdetaan takrolimuusi-voiteeseen.  
• Allergiaoireiden hyvä hoito vähentää silmien kutinaa ja vetistystä. Tarvittaessa allergiaoireissa kaksoisvaikutteiset olapatadiini / ketotifeeni-silmätipat 1×2/ vrk, antihistamiini suun kautta tai nenäkortisonisuihke voi auttaa silmäoireisiin. 
• Antihistamiinit voivat pahentaa kuivasilmäisyyttä, minkä vuoksi silmien huuhtelua säilöntäaineettomilla kostutustipoilla on hyvä lisätä samanaikaisesti. 

Silmätautien erikoislääkäri voi lisäksi harkita seuraavia toimenpiteitä: 

• Pidempiaikaiset kortisonisilmätippakuurit (silmänpaineen seuranta). 
• Siklosporiini-silmätipat vaikeassa kuivasilmäisyydessä (Hoidon teho tulee esiin hitaasti kuukausien kuluessa, voidaan käyttää tarvittaessa pitkäaikaisesti. Reseptiin merkintä ”pitkäaikainen lääkitys”). 
• Kyyneltietulpat (Voidaan harkita, jos kyseessä on kyynelnesteen puutteeseen liittyvä kuivasilmäisyys ja krooninen inflammaatio on hoidolla hallinnassa). 
• Yleislääkäri voi jatkaa ja ylläpitää silmälääkärin ohjeistamaa hoitoa. 

4. Erikoissairaanhoidon konsultaation aiheita 

HUS Silmä-korvasairaala, Sarveiskalvo- ja etuosakirurgian yksikkö, Kuivasilmäpoliklinikka 

• Diagnostiset ongelmat ja hoitosuunnitelmien teko varsinkin systeemisairauksiin liittyvässä hankalassa kuivasilmäisyydessä 
• Hankalat kuivasilmäisyystapaukset, joissa hyvästä omahoidosta ja perusterveydenhuollossa toteutetusta hoidosta huolimatta silmän pinnassa on viitteitä vaurioriskistä 
• Perusedellytyksenä on, että hoidonporrastuksen mukainen perustason hoito on jo toteutettu 

HUS Silmä-korvasairaala, Okuloplastian yksikkö 

• Silmäluomien, silmäkuopan ja silmän pinnan kasvainten epäilyt  
• Pitkittyneiden luomirakkuloiden avaukset (>3kk), mikäli toimenpide ei onnistu lähettävässä yksikössä (Huom! Muista epäillä myös kasvaimen mahdollisuutta erityisesti ikääntyneillä) 
• Kyyneltieongelmien ja silmäluomien virheasentojen arviot   
• Arpeuttavien sidekudossairauksien epäilyt  

5. Keskeiset lähetteessä vaadittavat tiedot 

• Tieto yleissairauksista ja lääkityksistä, allergioista, piilolinssien käytöstä ja oireita pahentavista tekijöistä 
• Aiemmat kuivasilmäisyyden ja luomenreunan tulehduksen hoidot ja niiden vaste 
• Kuvaus oireista ja niiden vaikutuksesta elämänlaatuun / työkykyyn, OSDI / DEQ-5 oirekysely  
• Näöntarkkuus omilla kaukolaseilla ja silmänpaine 
• Silmän pinnan ja silmäluomien tutkimuslöydökset 
• Silmän pinnan värjäys fluoreseiinilla ja tutkimus sinivalon avulla 
• Kasvainepäilyissä ja silmäluomien virheasennoissa valokuva lähetteen liitteeksi sähköpostiin silma.plastia@hus.fi (viestiin potilaan etunimi ja sukunimen ensimmäinen kirjain ja syntymäaika) tai kuva Apotin median kautta lähetteen liitteeksi  

6. Erityistason hoidonporrastusperiaatteet  

• Perusterveydenhuollossa lievien – keskivaikeiden kuivasilmäisyys- ja luomenreunan tulehdusoireiden hoito 
• Keskus- ja yliopistollisissa sairaaloissa vaikeimpien tapausten diagnostiset arviot ja hoitosuunnitelmat  

7. Hoito erikoissairaanhoidossa 

• Konsultaatiot ja tarvittaessa konsultaatiokäynti hoitosuunnitelman tekoa varten 
• Erikoissairaanhoidossa seurataan vain potilaita, joiden hoito vaatii erikoissairaanhoidon diagnostista osaamista ja hoitokeinoja 
• Soveltuvat potilaat ohjataan lähetteen perusteella HUS Luomirakkula-digihoitopolulle  
• Silmätautien etusijaistamisjärjestys (hpt00278 (000.278)) 

8. Jatkohoitoperiaatteet perusterveydenhuollossa 

• Laaditun hoitosuunnitelman jälkeen hoito ja seuranta perusterveydenhuollossa epikriisin suosituksen ja tarpeen mukaan. Oireiden pahentumisvaiheissa tarvittaessa kliininen arvio ja hoidon tehostus perusterveydenhuollossa ja tarvittaessa silmälääkärin konsultaatio.  
• Siklosporiini-silmätipan käyttö aloitetaan silmätautien erikoislääkärin toimesta ja sen käyttö on usein pitkäaikaista. Lääkkeen teho tulee esiin hitaasti kuukausien kuluessa ja voi parantua vielä useiden kuukausien ajan. Lääkettä käyttävien potilaiden seuranta ja reseptin uusinta voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa silmälääkärin ohjeen mukaan eikä seuranta edellytä vuosittaista silmälääkärin tarkastusta.  

9. Hoitoketjusta vastaavien nimet (työryhmä) 

• Jukka Moilanen, ylilääkäri, linjajohtaja, HUS Silmätaudit 
• Mika Siuko, osastonlääkäri, Okuloplastian yksikkö, HUS Silmätaudit 
• Sanna Mörtenhumer, vastuulääkäri, Sarveiskalvo- ja etuosakirurginen yksikkö, HUS Silmätaudit 
• Julia Vaahtoranta, erikoislääkäri, Sarveiskalvo- ja etuosakirurginen yksikkö, HUS Silmätaudit 
• Karoliina Pihl, apulaisosastonhoitaja, Sarveiskalvo- ja etuosakirurginen yksikkö, HUS Silmätaudit 
• Saana Soukko, sairaanhoitaja, Sarveiskalvo- ja etuosakirurginen yksikkö, HUS Silmätaudit 
• Tanja Koivusalo, sairaanhoitaja, Sarveiskalvo- ja etuosakirurginen yksikkö, HUS Silmätaudit 
• Petri Pelkonen, optikko, Sarveiskalvo- ja etuosakirurginen yksikkö, HUS Silmätaudit 
• Tuuli Field, hoitotyön kliininen asiantuntija, terveysasemat ja sisätautien pkl, Helsinki  
• Johanna Anttila-Bondestam, koulutusylilääkäri, terveysasemat ja sisätautien pkl,  Helsinki 
• Matti Peura, ylilääkäri, Itä-Uudenmaan HVA 
• Tarja Kovasiipi, ylilääkäri, Vastaanottopalvelut Mäntsälä Pornainen, Keski-Uudenmaan HVA 
• Elina Nohrström, Hallinnollinen apulaisylilääkäri, avosairaanhoito, kaakkoinen alue, Länsi-Uudenmaan HVA 
• Riitta Karppi, terveyskeskuslääkäri, Vantaan ja Keravan HVA

11. Kirjallisuusviitteet

• ykt01919 (013.064) Terveysportti->Lääkärin käsikirja->Ihotaudit->Oireet: Silmäluomen hyvälaatuiset iho-ongelmat 
• ykt01983 (037.017) Terveysportti->Lääkärin käsikirja->Silmätaudit->Silmäluomien sairaudet: Silmäluomen kasvaimet 
• ykt00945 (037.013) Terveysportti->Lääkärin käsikirja->Silmätaudit->Silmäluomien sairaudet: Näärännäppy ja luomirakkula 
• Silmätautien käsikirja opk04617 
• hpt00278 (000.278) Terveysportti-> Lääkärin tietokannat-> Kiireettömän hoidon perusteet-> Silmätaudit->Silmäsairauksien etusijaistamisjärjestys (silmätaudit)  
• Downie LE, Ng SM, Lindsley KB, Akpek EK. Omega-3 and omega-6 polyunsaturated fatty acids for dry eye disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Dec 18;12(12):CD011016. 
• Geerling G, Tauber J, Baudouin C, et al. The international workshop on Meibomian gland dysfunction: report of the subcommittee on management and treatment of Meibomian gland dysfunction. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52:2050-64. 
• Heegaard et al, Dry Eye Disease, Nordic Guidelines, Second Edition 2022 
• Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. Ocul Surf. 2017 Jul;15(3):575-628. 
• Uusitalo H et al., Monimuotoinen kuivasilmäisyys, Duodecim 2022;138:1667–74 
• Wang WX, Ko ML. Efficacy of Omega-3 Intake in Managing Dry Eye Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Med. 2023 Nov 10;12(22):7026.