Tarkistettu: 01.10.2020

Maksapotilaiden hammashoito

Palveluketjun on laatinut ja siitä vastaa HUS Suu- ja leukasairauksien linja

Palveluketjun tavoitteet

Varmistaa kroonista maksasairautta sairastavien ja maksan siirron saaneiden potilaiden turvallinen hammashoito ja vähentää suuperäisiä infektiokomplikaatioita
Yhtenäistää kroonista maksasairautta sairastavien hampaiston infektiofokussaneerauksen linjoja

Yleistä

Maksan vajaatoimintapotilailla on kohonnut vuoto- ja infektioriski. Siksi potilaiden hoito vaatii esitutkimuksia, harkintaa hoitopaikan suhteen ja yleensä mikrobilääkeprofylaksin käyttöä.

Maksan vajaatoiminnan ja kirroosin syitä ovat mm. krooniset virushepatiitit, runsas alkoholin käyttö, rasvamaksa, autoimmuunihepatiitti, primaarinen biliaarinen kolangiitti ja primaari sklerosoiva kolangiitti.

Huono hampaisto, erityisesti krooninen parodontiitti, on yhteydessä kirroosin etenemiseen ja siirretyn maksan toimintaan. Vajaatoiminnan kehittymiselle ja vaikeutumiselle alttiiden potilaiden hammashoidossa on tärkeää huomioida huonon hampaistoterveyden haitallinen vaikutus maksasairauteen ja hoitaa suun infektiofokukset aktiivisesti silloin, kun hoitoa ei vielä komplisoi lisääntynyt vuoto- ja infektioriski. Myös potilasinformaatio asiasta ja omahoidon ohjaus on tärkeää. Varhainen hoito mahdollistaa korjaavan ja säästävän hoidon vähentäen hampaiden poistotarvetta infektiofokustutkimusvaiheessa ennen elinsiirtoa.

Pitkälle edennyttä maksakirroosia sairastavat potilaat hoidetaan erikoissairaanhoidossa (kts. ESH-läheteindikaatiot). Maksansiirron saaneet potilaat hoidetaan erikoissairaanhoidossa laadittujen ohjeiden mukaisesti joko erikoissairaanhoidossa tai avoterveydenhuollossa.

Läheteindikaatiot erikoissairaanhoitoon (ESH)

Maksan vajaatoimintapotilaat

TT <35 %, INR > 1,7
Trombosyytit <100 x 10⁹/l
Askites
Hepaattinen enkefalopatia
Munuaisten vajaatoiminta

Maksansiirron saaneet potilaat

Kaikki hammashoito 6 kk ajan siirrosta tai kunnes immunosuppressio on vakiintunut tai mikäli potilaalla on lääkityksestä johtuvaa ikenen liikakasvua tai limakalvomuutoksia.

Suun tutkimukset ja hoito maksasairauden eri vaiheissa

Komplisoitumaton maksasairaus

Hammashoito avoterveydenhuollossa tavanomaisesti

Maksakirroosi, maksan vajaatoiminta

Hoito voidaan toteuttaa avoterveydenhuollossa, mikäli potilaan yleistila sen sallii. ESH:ssa toteutetaan niiden potilaiden hoito, joilla täyttyy mikä tahansa ESH-läheteindikaatio.
Jos kyseessä ei ole ns. loppuvaiheen maksasairaus, on tässä vaiheessa tärkeää tehdä säästävää ja korjaavaa hammashoitoa infektiofokusten eliminoimiseksi.
Kudosinvasiivinen hoito tehdään mikrobilääkeprofylaksia käyttäen.

Maksansiirtoevaluaatiossa olevat

Kaikki maksansiirrot tehdään HYKS elinsiirtoklinikassa. Siksi myös potilaiden suun terveys tutkitaan osana siirron esitutkimuksia HYKS:ssä.
Suun infektiofokustutkimus tehdään HYKS suusairauksien klinikassa.
- Fokustutkimus: Kliininen tutkimus, PTG, tarvittaessa intraoraalikuvat ja KKTT
- Infektiofokuksiksi tulkittavia löydöksiä ovat: apikaalinen parodontiitti, puhkeamaton/osittain puhjennut hammas, jonka ientaskusta on yhteys suuonteloon (perikoroniitti), jäännösjuuret, karies, kystat, ientulehdus, parodontiitti, leukojen ja limakalvojen tulehdukset
Hoitolinjaus määräytyy siirron aikataulun mukaan. Kaikki infektiofokukset pyritään hoitamaan ennen maksansiirtoa.
Säästävään ja korjaavaan hoitoon on enää vähän aikaa käytettävänä, jolloin infektiofokusten eliminoimiseksi voidaan joutua poistamaan hampaita, ellei fokuksia ole aiemmin saatu hoidettua.
Kudosinvasiivinen hoito tehdään mikrobilääkeprofylaksia käyttäen.
Hoitavaa lääkäriä (HYKS Vatsakeskus, Elinsiirto- ja maksakirurgia / Gastroenterologian klinikka) tulee konsultoida mm. mahdollisten korvaushoitojen suhteen.
Hoito toteutetaan HYKS:ssä tai potilaan kotipaikkakunnan mukaisessa ESH:n suusairauksien klinikassa, jonne HYKS suusairauksien klinikasta tehdään kiireellinen lähete ja kirjallinen hoitosuunnitelma.

Maksansiirron saaneet

Maksansiirron jälkeen potilaalla on elinikäinen immunosuppressiivinen lääkitys, johon liittyy kohonnut infektio- ja maligniteettiriski. Lisäksi käytössä voi olla useita muita lääkkeitä, jotka voivat altistaa mm. suun kuivumiselle ja limakalvomuutoksille. Potilaat tarvitsevat siksi tiheää seurantaa ja ennaltaehkäisevää hoitoa infektioriskien minimoimiseksi ja limakalvomuutosten toteamiseksi varhain.
Kaikkea elektiivistä hammashoitoa tulee välttää 6 kk ajan siirron jälkeen tai kunnes immunosuppressio on vakiintunut. Tänä aikana välttämätön hammashoito tehdään ESH:ssa.
Vielä tämänkin jälkeen lääkityksestä johtuva ikenen liikakasvu ja kaikki limakalvomuutokset hoidetaan ESH:ssa.
HYKS suu- ja leukasairauksien klinikassa laaditaan jatkosuunnitelma suun tutkimuksesta ja hoidosta, minkä jälkeen hammashoito voidaan yleensä toteuttaa avoterveydenhuollossa. Noin vuoden kuluttua siirrosta immunosuppressio on vakiintunut ja siinä vaiheessa maksansiirtopotilasta suositellaan hakeutumaan avoterveydenhuollossa hammaslääkäriin tutkimusta varten.
Hammaslääkärin tekemä tutkimus on tarpeen vähintään vuosittain. Hoidossa on tärkeää huomioida suusairauksia ennaltaehkäisevä hoito. Suun limakalvomuutoksista on suosituksena tehdä konsultaatio/lähete ESH-tasoiseen hoitopaikkaan tai jos on muuten epäselvyyttä hoitoon liittyvissä kysymyksissä. Yleisesti ottaen maksansiirtopotilaan hammashoito ei poikkea tavanomaisesta hammashoidosta, kun maksa toimii hyvin.
Ennen maksansiirtoa potilailta joudutaan usein poistamaan hampaita. Hampaistopuutosten korvaamiseksi voidaan harkita implanttihoitoa, jos potilaan maksan funktio on hyvä, leukaluun rakenne on normaali eikä ole todettu osteoporoosia ja implanttihoito on kaikilta osin muutoin indikoitu.
Immunosuppression vakiintumiseen asti (noin 6–12 kk siirrosta) kaikissa kudosinvasiivisissa tutkimus- ja hoitotoimenpiteissä käytetään mikrobilääkeprofylaksia ja tämän jälkeen kudosinvasiivisissa toimenpiteissä.

Mikrobilääkkeiden käyttö

Pääsääntöisesti profylaksiksi riittää yksi korkea kerta-annos mikrobilääkettä annettuna 30–90 min ennen toimenpidettä. Kirurgisissa toimenpiteissä tulee harkita lisäksi jatketun profylaksin tarvetta.
Kerta-annosprofylaksiin soveltuvat ensisijaisesti amoksisilliini 2 g ja penisilliiniallergisille kefaleksiini 1,5 g (muu kuin anafylaktinen reaktio) tai klindamysiini 600 mg (anafylaktinen reaktio).
Akuuttien infektioiden hoito Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet Käypä hoito -suosituksen mukaan.

Maksapotilaiden konsultaatiot ja lähetteet suusairauksissa

HUS, Suu- ja leukakirurgian poliklinikka, PL220, 00029 Helsinki

p. 09-4711

fax. 09-471 88414

Hoitoketjun voimassaolo

Hoitoketju on voimassa 31.12.2021 asti.

Tekijät

HLT, EHL Jaana Helenius-Hietala, Suusairauksien klinikka, HUS
HLL, tohtorikoulutettava, Annika Norrman, Suusairauksien klinikka, HUS
Dos., EHL, ylihammaslääkäri Hellevi Ruokonen, Suusairauksien klinikka, HUS
Dos., EL Fredrik Åberg, Elinsiirto- ja maksakirurgian klinikka, HUS
Dos., EHL, EL, osastonylilääkäri Johanna Snäll, Suu- ja leukakirurgian klinikka, HUS
LT, EHL, EL Hannamari Välimaa, Suu- ja leukakirurgian klinikka, HUS

Lähteet:

Grønkær LL. Periodontal disease and liver cirrhosis: A systematic review. SAGE Open Med. 2015;3:2050312115601122. PubMed: 26770799
Aberg F, Helenius-Hietala J, Meurman J, et al. Association between dental infections and the clinical course of chronic liver disease. Hepatol Res. 2014;44(3):349-53. PubMed: 23607641
Helenius-Hietala J, Ruokonen H, Grönroos L, et al. Oral mucosal health in liver transplant recipients and controls. Liver Transpl. 2014;20(1):72-80. PubMed: 24142471
Helenius-Hietala J, Suominen AL, Ruokonen H, et al. Periodontitis is associated with incident chronic liver disease—A population-based cohort study. Liver Int. 2019;39(3):583-591. PubMed: 30300961
Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (accessed 9.11.2018). Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet