Tarkistettu: 04.03.2022

Yli 16-vuotiaiden värttinäluun alaosan murtumien hoitolinjat

Anamneesi

Vammatyyppi on tavallisesti ojennetun yläraajan varaan kaatuminen. Potilaasta selvitettäviä oleellisia tietoja ovat ikä, perussairaudet, lääkitykset, tupakointi, aikaisemmat ranteen alueen sairaudet ja vammat ja niihin liittyvät hoidot. Onko dominantti käsi? Vammaenergia ja -mekanismi? Ammatti ja liikunnallinen aktiviteetti? Yleinen toimintakyky ja yläraajan käytön vaatimustaso (harrastukset)?

Status

Inspektio: Turvotus, hematoomat, ihon kunto, ihon väri, merkit avomurtumista (pieni pistoreikä, tyypillisesti ulnaarisesti distaalisissa antebrachiumin murtumissa), virheasento (bajonetti). Liikelaajuudet. Onko viitettä keskihermon oireilusta.

Palpaatio: Kipualueet, murtumarako. Distaalisen sensovasomotoriikan arvio. Jännetoiminnot, erityisesti peukalon ekstensio.

Kuvantaminen: Ensisijainen kuvantamistutkimus on ranteen natiiviröntgenkuva (vähintään kaksi projektiota PA ja sivuprojektio). TT-kuvalla voidaan arvioida pirstaleisia niveleen ulottuvia murtumia paremmin ja nivelpinnan tilaa. Kiinnitä natiivikuvassa huomiota myös skafolunaariväliin ja DRUJ-alueeseen.

Hoito

• Hyväasentoisissa murtumissa kipsaus funktioasentoon (ranteen ekstensio 20 astetta).
• Virheasentoisissa murtumissa sulkeinen repositio ja kipsaus funktioasentoon tai neutraaliasentoon. Aiemmin käytettyä fleksiota ja ulnaarideviaatiota tulee välttää.
• Huomioidaan osteoporoosin mahdollisuus ja ohjataan potilas tarvittaessa jatkoselvittelyihin tai hoidon toteutukseen. Mikäli potilas käyttää nikotiinia, informoidaan sen heikentävän luun paranemista.

Värttinäluun alaosan tyyppimurtuman hyväksyttävän asennon kriteerit alle 65-vuotiailla

• Dorsaalinen kallistuskulma ≤ 15 astetta
• Volaarinen kallistuskulma ≤ 20 astetta
• Värttinäluun lyhentymä ≤ 3 mm
• Pykälä nivelpinnassa ≤ 1 mm
• Rako nivelpinnassa ≤ 1 mm
• Radioulnaarinen kallistuskulma (ns. inklinaatiokulma) ≥ 15 astetta

Värttinäluun lyhentymä, nivelpinnan pykälä ja nivelpinnan rako ovat merkittävimmät huonon toiminnallisen lopputuloksen ennustajat.

Arvio erikoissairaanhoidossa

• Epäily vakavasta verisuonivammasta tai akuutista aitiopaineoireyhtymästä (harvinaisia). Konsultoi ensin.
• Avomurtumat. Konsultoi ensin.
• Arkipäiväiseen (klo 8–15) esh arvioon. Konsultoi ensin:
  • Potilaat, joilla on suuret vaatimukset yläraajan toimintakykyä kohtaan ja joilla murtumaa ei saada hyväksyttävään asentoon tai joilla asento pettää seurannan aikana.
  • Epäily hermo-, tai jännevammasta.

Konsultoi herkästi murtumista, joihin liittyy suuri huonon toiminnallisen lopputuloksen ja asennon pettämisen riski. Näitä ovat työikäisen pirstaleiset niveleen ulottuvat murtumat, Smithin murtuma, Bartonin murtuma, die-punch murtumat, suuren vammaenergian murtumat ja distaalisen antebrachiumin murtumat. Instabiilin luonteensa vuoksi tällaiset murtumat vaativat herkästi operatiivisen hoidon.

Hoito perusterveydenhuollossa

• Hyväasentoiset murtumat, ei repositiota.
  • Dorsaalinen lasta 4 viikkoa, ranne funktioasentoon.
  • Ekstra-artikulaarinen murtuma: Kontrolli noin 10 vrk kohdalla työikäisillä ja aktiivisilla iäkkäillä, joilla suuri vaatimustaso yläraajan toimintakykyä kohtaan.
  • Intra-artikulaarinen murtuma: Työikäisillä ja aktiivisilla iäkkäillä, joilla suuri vaatimustaso yläraajan toimintakykyä kohtaan kontrollit kuten reponoidussa ranteessa 5 vrk ja 10 vrk kohdalla. Herkästi primaarivaiheessa TT-kuvantamisen harkinta ja käsikirurgin konsultaatio, mikäli yhtään epäilyä merkittävästä nivelpinnan pykälästä tai diastaasista murtumassa. Herkästi myös pidempi kipsihoito 5 vkoa.
  • Iäkkäämmillä kontrollit kuten ekstra-artikulaarisissa eli kertaalleen 10 vrk kohdalla.
• Reponoidut murtumat.
  • Dorsaalinen lasta 5 viikkoa, ranne funktioasentoon.
  • Alle 65-vuotiailla ja aktiivisilla iäkkäillä, joilla suuri vaatimustaso yläraajan suhteen ensimmäinen kontrolli 5–7 vrk kohdalla ja toinen kontrolli 10–12 vrk kohdalla murtumien jälkipoliklinikalla
  • Jos lähtökohtaisesti on hyvin epätodennäköistä, että rannemurtumaa operoitaisiin, vaikka sen asento pettäisi tai potilas ei ole halukas leikkaushoitoon, riittää yksi kontrolli noin 10 vrk kohdalla murtumien jälkipoliklinikalla.
  • Jos potilaalla on pitkälle edennyt muistisairaus tai vaikea päihdetausta ja kontrollikuvat eivät vaikuta hoitolinjan valintaan, voi niistä pidättäytyä. Lasta olisi kuitenkin hyvä arvioida ja kiristää noin 10 vrk kohdalla viimeistään, kun turvotus on laskenut.
  • Lastan poisto ja kliininen kontrolli omalla terveysasemalla 5 vkon jälkeen, ei rutiinisti rtg-kuvaa. Kuvantamisharkinta jos edelleen palpaatioarka ja kivulias.
• Distaalinen antebrachiumin murtuma, konsultoi.
  • Mikäli valitaan konservatiivinen hoito, niin ensimmäiset 3 vkoa kulmakipsi, kontrollit 5–7 vrk ja 10–12 vrk. 3 viikon kohdalla vaihto sugar tong tai munster tyyliseen prosupinaation estävään tuentaan tai vaihtoehtoisesti lyhennys riittävän pitkään dorsaaliseen radiuslastaan. Kliinisradiologinen loppukontrolli 6 vkon kohdalla murtumien jälkipoliklinikalla.
• Värttinäluun alaosan sulkeisesta repositiosta uudelleen ei välttämättä ole hyötyä, jos asento pettää kipsauksen aikana.
• Alkuvaiheen kontrollien jälkeisen kipsaushoidon jatkon aikana pettävän värttinäluun alaosan murtuman leikkaushoidosta ei liene hyötyä ikääntyneille.
• Värttinäluun alaosan tyyppimurtuman asennon heikentyminen ikääntyneillä konservatiivisen hoidon aikana on luonnollinen murtumaan liittyvä ilmiö.
• Kaikille potilaille kirjalliset mobilisaatio-ohjeet (ks. värttinäluun alaosan murtuman Käypä hoito -suositus). Omatoiminen ohjeistettu kotiharjoittelu lienee riittävä ongelmitta paranevassa värttinäluun murtumassa.
• Fysioterapeutin kontrolli oman terveysaseman kautta tarpeen mukaan jos liikelaajuudet eivät palaudu omatoimisella harjoittelulla.
• Immobilisaatiohoidon aikana on tärkeää kohoasennon korostaminen ja liikeharjoitteluun kannustaminen. Kaikki terveet nivelet liikkeelle alusta lähtien. Tämä voi vähentää kiinnikemuodostusta. Kahvikuppipainorajoitus kipsaushoidon ajan.
• Ranne on pääosin palautunut kuormituskyvyn ja liikeratojen osalta noin 3 kk vammasta.
• Sairauspoissaolo fyysisesti raskaasta työstä voi olla 2–3 kuukautta. Fyysisesti kevyempään työhön voi palata jo 4–6 vkoa vammasta. Pelkkään päätetyöskentelyyn voi palata lähes välittömästi hyväasentoisissa murtumissa, kun tuenta on hyvä ja reponoiduissa murtumissa noin 2 viikon kuluttua. Potilas kannattaa herkästi ohjata työterveyshuollon arvioon murtuman akuutin alun jälkeen (ensimmäiset 2 vkoa), missä voidaan arvioida potilaan työnkuvaa ja selvittää voiko sitä muokata.
• Värttinäluun alaosan murtumasta toipuminen voi kestää 6–12 kuukautta. Hoitomuodosta tai murtuman asennosta riippumatta osalle jää ranteeseen toiminnallista haittaa.
• Potilailla voi esiintyä katastrofiajattelua ja yläraajan käyttöön liittyvän pelon ja vajaakäytön seurauksena voimistunutta kipua ja yläraajan lihasvoiman heikkoutta.
• Mikäli ranteeseen jää murtuman virheasennosta johtuva merkittävä toiminnallinen haitta tai kipuoire 6 kuukauden aktiivisen kuntouttamisen jälkeen, potilaan voi lähettää jälkikorjausleikkausarvioon. Lähetettä tehdessä ohjelmoidaan tuoreet röntgenkuvat.

Tekijät

Hoitoketjupalautteet: LL Minna Halinen, minna.halinen@hus.fi

Vastuulääkärit: ortopedi Tim Söderlund, LL Minna Halinen, LL Juho Parkkola, osastonlääkäri Kustaa Lehtonen, käsikirurgi Nora Suojärvi

Moniammatillinen työryhmä: Hoitajat, fysioterapeutit, lääkärit

Vammapotilaiden hoidon yhdenmukaistaminen HUS-alueella -työryhmä