Tarkistettu: 07.06.2019

Tuberkuloosin palveluketju

Ohjeen sisältö ja tarkoitus

Tässä hoitoketjuohjeessa kuvataan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon rajapintaa tuberkuloosin selvittelyn ja hoidon osalta sekä perusterveydenhuollossa tapahtuvaa toimintaa. Ohjeessa ei kuvata tarkemmin erikoissairaanhoidossa tapahtuvaa potilaan hoitoa.

Ohjeen tarkoituksena on tiivistää olennaiset asiat tuberkuloosipotilaan hoidosta ja tartunnanjäljityksestä mahdollisimman lyhyeen muotoon. Hoitoketjuohje on tarpeellinen, koska tuberkuloosi on harvinainen sairaus ja sen vuoksi terveydenhuoltohenkilökunnan kokemus tuberkuloosista ja sen hoidosta on rajallinen. Lisäksi viime aikoina lainsäädäntö ja viranomaisohjeet tuberkuloosista ovat muuttuneet.

Käsitteitä

• Varma tuberkuloositapaus: Henkilö, jolla on tuberkuloosiin sopiva taudinkuva, tautiin sopivat histologiset ja/tai radiologiset löydökset ja mikrobiologinen varmennus TAI vahva epäily tuberkuloosista ja jolle on päätetty antaa täysimittainen tuberkuloosilääkitys.
• Tartuntavaarallinen tuberkuloositapaus: Hengitysteiden tuberkuloosia (keuhkotuberkuloosia tai kurkunpään tuberkuloosia) sairastava henkilö, joka erittää ysköksissään tuberkuloosibakteereja niin paljon, että tartunta on mahdollinen (yskösten värjäyspositiivisuus) TAI yskösten väräysnegatiivisuus ja on todettu ontelo keuhkojen natiiviröntgentutkimuksessa. Myös hengitysteiden ulkopuolista tuberkuloosia sairastava henkilö, kun tautipesäkkeen eritteen värjäys todetaan positiiviseksi ja eritteestä on muodostunut ilmaan aerosolia.
• Indeksitapaus: Tuberkuloosiryppäästä ensimmäisenä todettu tapaus.
• Altistuminen: Oleskelu samassa sisätilassa tartuttavaa tuberkuloosia sairastavan henkilön kanssa.
• Joukkoaltistus: Suuri joukko ihmisiä altistuu tuberkuloosille samanaikaisesti ja suunnilleen samanveroisesti.
• Latentti tuberkuloosi-infektio (LTBI): Henkilöllä on elimistössä lepotilassa olevia elinkykyisiä Mycobacterium tuberculosis -bakteereja, mutta hän on oireeton eikä hänellä ole todettavissa aktiiviin tuberkuloosiin viittaavia kliinisiä, radiologisia tai mikrobiologisia löydöksiä. Tällaisella henkilöllä on kuitenkin elinikäinen riski sairastua tuberkuloosiin (noin 10%). Henkilöllä on IGRA-testillä tai Mantoux’n testillä havaittava immunologinen vaste tuberkuloosibakteerin antigeeneille.
• BCG-rokote: Bacillus Calmette-Guérin, elävä, heikennetty Mycobacterium bovis -kanta, josta on tehty rokote. Annetaan intradermaalisesti (i.d.). Rokote suojaa pieniä lapsia etenkin tuberkuloosin vakavia muotoja vastaan (tuberkuloottinen aivokalvontulehdus, yleistynyt tuberkuloosi). Suojateho kestää 10-15 vuotta.
• IGRA: Interferon Gamma Release Assay, verinäytteestä tehtävä tutkimus tuberkuloosibakteerin aiheuttaman immuunivasteen toteamiseksi. Voidaan ottaa HUSLAB:ssa ma-to, ei arkipyhää edeltävänä päivänä.

Tuberkuloosin aiheuttajat

Mycobacterium tuberculosis, harvoin M. bovis tai M. africanum.

Esiintyvyys

Suomessa todetaan noin 300 uutta tuberkuloositapausta vuosittain. Yleensä kyseessä on keuhkotuberkuloosi, mutta tuberkuloosia voi olla missä elimessä tahansa. Ulkomailla tuberkuloosia esiintyy paljon mm. Baltian maissa, Itä-Euroopassa, Venäjällä, Balkanin maissa, Afrikassa, lähes koko Aasiassa sekä Keski- ja Etelä-Amerikassa. THL sivuilta löytyy tietoa korkean tuberkuloosi-ilmaantuvuuden maista.

Tartuttavuus

Ilmateitse pisara-aerosolina. Tuberkuloosi ei tartu esineiden, pintojen eikä henkilökohtaisten tavaroiden välityksellä. Tartuntariski on suuri, jos potilaan yskösten tuberkuloosivärjäys on positiivinen ja/tai thoraxröntgenkuvissa on todettavissa ontelo eli kaverni. Tartuntariskiin vaikuttavat altistuvan henkilön ominaisuudet, bakteeriaerosolin määrä, ilmanvaihto, tilan koko ja tartunta-aika. Pienet lapset eivät yleensä tartuta tuberkuloosia, mutta sairastuvat herkästi vakaviin tuberkuloosimuotoihin.

Ennaltaehkäisy

Hyvä elintaso ja hygieniataso, oikea yskimistapa, BCG-rokotukset (ks. rokotukset Linkki), tehokas indeksitapauksen hoito, tartuntaketjujen katkaisu, riskiryhmien seulonta.

Rokotukset

THL suosittelee alle 7-vuotiaille lapsille yleisen rokotusohjelman osana annettavaa maksutonta BCG-rokotusta, jos

• lapsen äidillä, isällä, sisaruksella tai henkilöllä, jonka kanssa hän asuu, on joskus todettu tuberkuloosi
• lapsi itse, hänen äitinsä, isänsä, sisaruksensa tai henkilö, jonka kanssa hän asuu, on syntynyt maassa, jossa tuberkuloosia esiintyy merkittävästi (ilmaantuvuus > 50 / 100 000 /vuosi)
• lapsi on vuoden kuluessa muuttamassa yli kuukaudeksi maahan, jossa tuberkuloosia esiintyy merkittävästi (ilmaantuvuus > 50 / 100 000 / vuosi). Kaikissa Baltian maissa esiintyy runsaasti monelle lääkkeelle vastustuskykyistä tuberkuloosia (MDR). Vaikka Baltian maista Viro ei enää kuulu korkean tuberkuloosi-ilmaantuvuuden maihin, se voidaan rinnastaa niihin rokotustarvetta arvioitaessa.

BCG-rokotusta suositellaan myös kaikille rokottamattomille alle 7-vuotiaille lapsille, jotka ovat saapuneet maahamme pakolaisleiriltä tai mahdollisesti salakuljetettuina turvapaikanhakijoina tai jotka asuvat vastaanottokeskuksessa tai alaikäisyksikössä.

Lisäksi lapselle tulee tarjota BCG-rokotusta, jos lapsella on säännöllinen ja läheinen kontakti henkilöön, joka on kotoisin korkean tuberkuloosiesiintyvyyden maasta, joka on sairastanut tuberkuloosin, jonka tiedetään altistuneen merkittävästi tuberkuloosille tai joka hoitaa keuhkotuberkuloosia sairastavia tai altistuu ammatissaan tuberkuloosille.

Yleensä lapsen BCG-rokotuksen tarve selvitetään äitiysneuvolassa odotusaikana. Lapsi rokotetaan synnytyssairaalassa vastasyntyneenä. Jos rokottamisen edellytykset täyttyvät myöhemmin, lapsen ollessa ½-6-vuotias, hänelle tehdään erikoissairaanhoidossa tuberkuliinitesti (eli Mantoux) ja/tai IGRA ja hänet rokotetaan tarpeen mukaan.

Suurin osa maailman lapsista saa BCG-rokotuksen vastasyntyneenä, joten monet maahanmuuttajalapsista on rokotettu synnyinmaassaan. Todistuksena rokotuksesta lapsella on rokotusarpi, useimmiten vasemmassa olkavarressa tai vasemmassa reidessä. Mikäli alle 7-vuotiaan lapsen ei tiedetä saaneen rokotusta tai tyypillistä arpea ei löydy, ohjataan lapsi lasten poliklinikalle BCG-rokotuksen harkintaa varten. Vaikka arpea ei löytyisi, on suoja saattanut syntyä. Rokotusta ei uusita, mikäli lapsi todistetusti on rokotettu.

Riskiryhmät

Kantaväestön iäkkäät henkilöt (75 vuotta täyttäneet, jolloin yleensä on kyse latentin taudin aktivoitumisesta vastustuskyvyn heikentyessä) sekä ulkomaalaistaustaiset henkilöt. Suurin riski sairastua on lapsilla, nuorilla ja vanhoilla. Lisäksi mm. HIV-infektio, silikoosi, vaikea munuaisten vajaatoiminta, diabetes, reumasairaudet ja syöpäsairaudet lisäävät sairastumisriskiä. Immuunivastetta heikentävää lääkehoitoa (esim. biologisia reumalääkkeitä) saavat potilaat kuuluvat myös riskiryhmään. Riskiryhmiä ovat lisäksi päihteiden käyttäjät, vangit, työssään tuberkuloosille altistuvat, aiemmin tuberkuloosin sairastaneet ja luonnollisesti tuberkuloosipotilaan lähikontaktit.

Tartuntatautilaki

Tuberkuloosi on yleisvaarallinen tartuntatauti, joten tartuntatauti-ilmoitus on tehtävä (esh:n hoitavan lääkärin toimesta). Tartuntatauti-ilmoitus tehdään myös, kun hoito on päättynyt. Tuberkuloosin tutkimus, hoito ja lääkitys ovat potilaalle ilmaiset.

Tartuntatautilain 55§:n mukaan työntekijä ei saa aloittaa työntekoa sosiaali- tai terveydenhuollon toimintayksikössä tai alle kouluikäisten lasten hoitotehtävissä ennen kuin hän on esittänyt työnantajalle hengityselinten tuberkuloosia koskevan selvityksen. Työnantajan on vaadittava selvitys myös, jos on perusteltu syy epäillä, että työntekijä sairastaa hengityselinten tuberkuloosia. Ks. seulonta Linkki.

Perusterveydenhuollon tehtävät

• tuberkuloosin tunnistaminen
• diagnostisten tutkimusten käynnistäminen ja hoitoon ohjaus
• tartunnanjäljityksen toteutus erikoissairaanhoidon ohjeiden mukaisesti
• valvotun lääkehoidon toteutus (esh:n lääkäri on kuitenkin vastuussa lääkehoidosta)
• tiedottaminen ja kouluttaminen
• seulonta.

Seulonta

Pakolaisten ja turvapaikanhakijoiden tuberkuloositarkastuksessa tavoitteena on löytää viiveettä aktiivia tuberkuloosia ja erityisesti tartuttavaa keuhkotuberkuloosia sairastavat henkilöt. Alle 7-vuotiaiden osalta arvioidaan myös BCG-rokotustarve. Terveydenhoitaja haastattelee ja tarkastaa tulijat kahden viikon kuluessa maahan tulosta. Jos henkilö tulee tuberkuloosin korkean ilmaantuvuuden maasta (> 50 / 100 000 / vuosi), keuhkojen röntgenkuvaus ja mahdollinen IGRA tehdään alkutarkastukseen liittyen tai heti sen jälkeen. Kaikille tarkastettaville annetaan tietoa tuberkuloosista ja ohjeet, miten tulee toimia, jos myöhemmin epäilee itsellään taudin oireita. Monikielinen infomateriaali: Ks. Linkki.

Muut maahanmuuttajat kuin pakolaiset tai turvapaikanhakijat (esim. opiskelijat, työhön tulevat, paluumuuttajat, perhesiteen perusteella maahan saapuvat, adoptiolapset, ulkomailla pitkään oleskelleet, paperittomat maahan tulijat): Tehdään vapaaehtoinen maahanmuuttajan terveystarkastus keuhkotuberkuloosin toteamiseksi, jos henkilön syntymämaa tai kansalaisuus on tuberkuloosin erittäin korkean ilmaantuvuuden maa (> 150 / 100 000 / vuosi) ja Suomessa oleskelun kesto on todennäköisesti yli 3 kuukautta. Seulontatutkimus tehdään äitiysneuvolan, lastenneuvolan, kouluterveydenhuollon, opiskelijaterveydenhuollon, työterveyshuollon tai terveyskeskuksen hoitajan toimesta kahden kuukauden kuluessa maahan tulosta. Opiskeluterveydenhuollossa tehdään tuberkuloosin oirekysely osana terveyskyselyä. Potilaalle annetaan tietoa tuberkuloosista, ohjelmoidaan tutkimukset tuberkuloosin poissulkemiseksi ja ohjataan häntä hakeutumaan tutkimuksiin myöhemminkin, jos tuberkuloosiin viittaavia oireita esiintyy.

Ks. tarkemmin Porvoon Effica>Yleinen kansio>Porvoon omat>Avosairaanhoito>Hoitoketjut ja ohjeet>Tartuntataudit>Maahanmuuttajien terveystarkastukset. – ei validia tietoa enää

Työntekijät ja harjoittelijat: Terveystarkastus tuberkuloositartuntojen torjumiseksi tehdään sosiaalihuollon tai terveydenhuollon toimintayksikössä sekä kaikissa alle kouluikäisten lasten hoitotehtävissä toimiville työntekijöille, jotka

• ovat syntyneet maassa, jossa tuberkuloosin ilmaantuvuus on erittäin korkea (> 150 / 100 000 / vuosi)
• ovat oleskelleet vähintään 12 kk tai työskennelleet terveydenhuollossa vähintään 3 kk maassa, jossa tuberkuloosin ilmaantuvuus on erittäin korkea
• ovat hoitaneet missä tahansa maassa tuberkuloosipotilaita
• ovat olleet lähikontaktissa tartuttavaan keuhkotuberkuloosipotilaaseen

Jos työtehtävään kuuluu vastasyntyneiden hoitoa, tehdään terveystarkastus tuberkuloositartuntojen torjumiseksi jo, kun työntekijän syntymämaan tai työskentelymaan tuberkuloosin ilmaantuvuusraja on > 50 / 100 000 / vuosi. Työnantaja järjestää terveystarkastukset osana työterveyshuoltoa. Opiskelijaterveydenhuolto järjestää terveystarkastukset opiskelijoilleen. Muiden ryhmien terveystarkastuksista huolehtii kunnan terveyskeskus. Terveystarkastus toteutetaan uuden työsuhteen alkaessa, jos edellisestä terveystarkastuksesta on kulunut yli 2 vuotta.

Muut ryhmät: Tilapäissuojissa, yömajoissa ja huoltokodeissa asuvia päihdeongelmaisia voidaan pitää seulonnan tai aktiivisen tarkkailun kohderyhmänä. Epidemiatilanteessa seulonta on valvotun lääkehoidon ohella keskeinen keino katkaista tartuntaketju.

Oireet

Ks. kohta Tuberkuloosiepäily. Tuberkuloosi voi joskus olla oireetonkin.

Tuberkuloosiepäily

Epäile keuhkotuberkuloosia, jos potilaallasi on

• huonosti hoitoon vastaava alahengitystieinfektio
• pitkittynyttä yskää (yli 3 viikkoa) ja limaisuutta
• veriyskää
• kuumeilua, yöhikoilua
• laihtumista
• yleistilan laskua, väsymystä
• keuhkokuvassa ontelo tai kärkialueiden muutoksia
• imusolmukesuurentumia
• hoitoon reagoimaton keuhkokuume

ja erityisesti, jos hän on

• aiemmin sairastanut tuberkuloosia (erityisesti ennen vuotta 1970)
• aiemmin altistunut tuberkuloosille
• iäkäs henkilö tai immuunipuutteinen
• peräisin korkean tuberkuloosi-ilmaantuvuuden maasta
• päihdeongelmainen tai sosiaalisesti syrjäytynyt
• altistunut työssään tuberkuloosille (esim. ulkomailla, ruumiinavauksessa, keuhko-osastolla).

Tutkimukset perusterveydenhuollossa

• Esitiedot
• Riskitekijöiden selvittäminen
• Kliininen tutkimus
• Thorax-röntgen
• Yskösten tuberkuloosivärjäys ja -viljely (Ex-TbVrVi) kolmena peräkkäisenä aamuna. Näytepurkit suljetaan muovipussiin ja säilytetään jääkaapissa. Kaikki kolme purkkia toimitetaan laboratorioon sinä päivänä, kun kolmas näyte on saatu. Lisäksi otetaan nukleiinihapon osoitustesti (Ex-TbNhO) ympäristömykobakteeritaudin poissulkemiseksi (myös herkkyys on parempi kuin värjäyksellä), samalla PVK, CRP, La, ALAT, AFOS, HIV-va.

Jos todetaan positiivinen ysköksen tb-värjäys tai keuhkokuvassa selkeä ontelo, hoitava lääkäri soittaa Porvoon sairaalan keuhkolääkärille (ks. yhteystiedot Linkki) ja sopii eristyshoidon järjestämisestä. Tartuntavaara kirjataan lähetteeseen. Lapsi, jolla epäillään tuberkuloosia, ohjataan suoraan lastentautien poliklinikalle (lähete lastentautien lähetekeskukseen) jatkotutkimuksiin. Pienten, alle kouluikäisten lasten tuberkuloosinäytteet ovat yleensä värjäysnegatiivisia, eikä heidän eristämisensä ole tarpeen.

Jos thoraxröntgenkuvassa todetaan tuberkuloosiarpiin sopivia muutoksia, tutkittavalle tehdään kontrolliröntgenkuvaus 6 ja 12 kuukauden kuluttua.

Diagnoosikoodeja

A15-A19 Tuberkuloosi, Z20.1 Tuberkuloositartunnan mahdollisuus, Z11.1 Tuberkuloosiin kohdistuva seulontatarkastus, Z22.30 Latentti tuberkuloosi-infektio.

Työstä pidättäminen

Kun potilas on tartuttava ja hän on eristyshoidossa sairaalassa, hoitava lääkäri kirjoittaa potilaalle tilanteen mukaan joko sairauslomaa tai todistuksen tartuntatautipäivärahan hakemiseksi.

Tartunnanjäljityslomakkeet

Ks. Linkki. Erikoissairaanhoidossa käytetään lomakkeita 1, 2 ja 9, perusterveydenhuollossa lomakkeita 3–8.

Tartunnanjäljitys

Ks. kuvat alla.

Tartunnanjäljitys toteutetaan erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyönä. Tavoitteena on löytää muut sairastuneet, joissakin tapauksissa tartunnan lähde, sekä määrittää tartunnan saaneet alle 35-vuotiaat, joille voidaan antaa lääkehoito sairastumisen ehkäisemiseksi. Lisäksi joillekin riskiryhmiin kuuluville järjestetään seuranta 1–2 vuoden ajaksi mahdollisen sairastumisen toteamiseksi.

Tartunnanjäljitys tehdään, kun todetaan tartuntavaarallinen tuberkuloosi, muu mahdollisesti tartuttava tuberkuloositapaus tai tuberkuloositapaus, jolla epäillään tuoretta tartuntaa. Jos todetaan tuberkuloosi alle 16-vuotiaalla henkilöllä, on aina etsittävä tartunnan lähdettä, harkinnan mukaan myös, kun potilas on 16–35-vuotias.

Sairaalassa potilasta haastatellaan ja kartoitetaan altistuneet. Tämän perusteella erikoissairaanhoidon yksikön lääkäri määrittää tartunnanjäljityksen tarpeen. Ensimmäisenä selvitetään altistuneet pienet lapset. Jos tällaisia, alle 7-vuotiaita altistuneita lapsia löytyy, heistä tehdään kiireellinen lähete esh:n yksiköstä lastentautien lähetekeskukseen, minkä jälkeen lapsi kutsutaan lastenpoliklinikalle tutkimuksiin. Tartunnanjäljityslomake 1 Linkki (TB-potilaan tiedot ja altistuneiden listaus) lähetetään turvapostissa potilaan kotikunnan tartuntataudeista vastaavalle lääkärille Linkki. Sairaanhoitopiirin tartuntataudeista vastaava infektiolääkäri ohjaa useamman kunnan alueelle ulottuvaa selvitystyötä.

Jos työntekijöitä on altistunut, ilmoitetaan asiasta työterveyshuoltoon. Jos kyseessä on joukkoaltistuminen tai lääkeresistentti tuberkuloosi, lomake 1 toimitetaan myös sairaanhoitopiirin tartuntataudeista vastaavalle lääkärille ja HUS:n epidemiologiseen yksikköön.

Jos tartuttavaa tuberkuloosia sairastava henkilö on ollut yhtäjaksoisesti yli 8 tuntia kestäneellä lennolla, hoitava yksikkö ilmoittaa lentotiedot THL:n tartuntatautilääkärille puhelimitse (ks. yhteystiedot). THL käynnistää lennosta kotimaiset ja kansainväliset selvitykset.

Alle 7-vuotiaat altistuneet tutkitaan ja heitä seurataan lastentautien poliklinikalla. Lasten tartunnanjäljityksen tulokset lähetetään seurannan loputtua kotikunnan tartuntataudeista vastaavalle lääkärille (lomake 2, Seuranta alle 7-vuotiaat altistuneet).

Kouluikäiset ja aikuiset altistuneet tutkitaan perusterveydenhuollossa tai työterveyshuollossa. Tuberkuloosipotilaan kotikunnan tartuntataudeista vastaava lääkäri vastaa altistuneiden tartunnanjäljityksestä. Mikäli altistuneita on useamman kunnan alueella, tartuntataudeista vastaava lääkäri ilmoittaa heidän henkilötietonsa altistuneen kotikunnan tartuntataudeista vastaavalle lääkärille tartuntatauti-ilmoituksella C.

Terveyskeskuksen hoitaja saa tiedot tuberkuloositapauksesta altistuneista terveyskeskuksen tartuntataudeista vastaavalta lääkäriltä. Hoitaja lähettää altistuneille kirjeen ja kyselylomakkeen (lomake 6), jonka avulla hoitaja haastattelee henkilön/huoltajan joko puhelimitse tai vastaanotolla. Ensin tutkitaan lapset, immuunipuutteiset altistuneet ja lähikontaktit.

Altistuneet henkilöt, joilla on sairastumisriskiä lisäävä perussairaus tai lääkitys, lähetetään suoraan ilman IGRA-testiä taustasairauden mukaiselle erikoissairaanhoidon poliklinikalle. Lähete on kiireellinen, jos potilaalla on taustalla elinsiirto, tuore (< 6 kk) HIV-infektio tai TNF-salpaajahoito.

Oireilevat alle 16-vuotiaat lähetetään kiireellisesti suoraan erikoissairaanhoidon lastentautien poliklinikalle (kiireellinen lähete lastentautien lähetekeskukseen). Oireilevat aikuiset tutkii ensin perusterveydenhuollon lääkäri ja heille järjestetään viiveettä thoraxröntgen, ysköskeräys x 3 ja verikokeet edellä mainitun mukaisesti (ks. kohta Tutkimukset perusterveydenhuollossa).

Thoraxröntgenkuva otetaan kaikilta altistuneilta alkutarkastuksen yhteydessä tai viimeistään 2 kuukauden kuluessa tartunnanjäljityksen käynnistämisestä. IGRA-testi (B-TbIFNg, KL 6173) tehdään 7–35-vuotiaille 2 kk kuluttua viimeisestä altistumisesta ja voidaan siis tehdä yhtäaikaisesti thoraxröntgenkuvan ottamisen kanssa. Ikärajan perusteena on hoitoon liittyvän lääkehepatiitin riskin lisääntyminen iän myötä. BCG-rokotus ei vaikuta IGRA-testin tulokseen. Mikäli IGRA-testin eli B-TbIFNg -testin tulos on vähintään 1.0 IU/ml, lääkäri tekee lähetteen erikoissairaanhoitoon LTBI-hoidon arviota varten. Lapset lähetetään lastentautien poliklinikalle (lastentautien lähetekeskus) ja aikuiset keuhkosairauksien poliklinikalle. MDR/XDR-tuberkuloosille altistuneet ohjautuvat HYKS:n Kolmiosairaalan keuhkopoliklinikalle. Jos indeksitapauksen tuberkuloosibakteerin lääkeherkkyys on tiedossa, tämä tieto kirjataan lähetteeseen. IGRA-positiivisten vanhempien alle 7-vuotiaille lapsille voidaan harkita BCG-rokotuksen antamista.

Raskaana olevalle, oireettomalle altistuneelle tehdään thoraxröntgen viimeisen raskauskolmanneksen aikana, viimeistään noin 1 kk ennen laskettua aikaa.

Kun arvio LTBI-hoidosta on tehty erikoissairaanhoidossa, sairauskertomustekstin tieto tulee laittaa jakeluna kunnan tartuntataudeista vastaavalle lääkärille ja perusterveydenhuollon hoitavalle lääkärille.

Jos kyseessä on ollut työperäinen altistuminen, työterveyshuolto lähettää seurannan loputtua altistuneiden seurantatiedot kunnan tartuntataudeista vastaavalle lääkärille.

Kontrollikuvaus ja oirekysely 12 kuukauden kuluttua tehdään niille alle 35-vuotiaille altistuneille, joilla on erikoissairaanhoidossa todettu este LTBI:n hoidolle tai IGRA-testissä ei saada tulosta, ja yli 35-vuotiaista vain samaan perhepiiriin kuuluville ja riskitoimenpiteeseen osallistuneille. Päihderiippuvaisille sekä moniresistentille tuberkuloosille altistuneille kontrollikuvaus tehdään 6 kk, 12 kk ja 24 kk kuluttua.

Alkutarkastuksen ja kontrollikäyntien yhteydessä on tärkeää informoida altistuneita tuberkuloosin oireista ja ohjeistaa heitä hakeutumaan viiveettä tutkimuksiin, jos niitä ilmaantuu.

Kun altistuneita on tutkittu ja seuranta on saatettu loppuun, kunnan tartuntataudeista vastaavan lääkärin pitää saada lastentautien poliklinikalta alle 7-vuotiaiden altistuneiden seurantalomakkeet, muista erikoissairaanhoidon poliklinikoilta alle 35-vuotiaiden ja immuunipuutteisten LTBI-hoitotiedot epikriisien muodossa sekä työterveyshuollossa tutkittujen seurantalomakkeet. Tartuntataudeista vastaava lääkäri lähettää tiedot HUS:n Epidemiologiseen yksikköön. Jos kyseessä on ollut työperäinen altistus ja altistunutta on tutkittu työterveyshuollossa, kunnan tartuntataudeista vastaava lääkäri lähettää tartunnanjäljityksen seurantatiedot myös työntekijän kotikunnan tartuntataudeista vastaavalle lääkärille.

Joukkoaltistustilanteet

Heti alussa kutsutaan koolle yhteistyökokous. Kunnan tai sairaanhoitopiirin tartuntataudeista vastaava lääkäri toimii kokoonkutsujana. Tilanteesta riippuen kutsutaan kokoukseen esim. tartuntatautihoitajat, oppilaitoksen rehtori ja kouluterveydenhoitaja, erikoissairaanhoidon lääkäri, tiedottaja jne.

Tuberkuloosin hoito

Tuberkuloosin alkuhoito tapahtuu erikoissairaanhoidossa. Tartuntavaarallisessa tuberkuloosissa eristyshoito kestää yleensä 2 viikkoa. Voidaan edellytysten täyttyessä harkita myös kotieristyshoitoa. Potilaalle neuvotaan oikea yskimistapa. Tuberkuloosin hoito kestää vähintään 6 kuukautta. Hoitovastuu säilyy esh:ssa, vaikka terveyskeskus tai muu taho useimmiten huolehtii lääkityksen järjestämisestä käytännössä.

Tuberkuloosin hoito tapahtuu aina valvotusti (DOT = Directly Observed Therapy). Potilaalle kerrotaan, että valvottu lääkehoito on osa tuberkuloosin hyvää hoitoa eikä epäily potilaan luotettavuudesta. Hoitovastuu säilyy erikoissairaanhoidossa vaikka lääkkeenottopaikka olisikin muualla. Erikoissairaanhoidossa nimetään henkilö, jolle lääkkeen ottoa valvova taho raportoi säännöllisesti hoidon toteutumisesta ja johon voi ottaa yhteyttä mahdollisten ongelmien (esim. sivuvaikutukset) ilmaantuessa.

Laboratoriokokeita seurataan säännöllisesti erikoissairaanhoidon toimesta koko hoidon ajan. Potilas käy lisäksi kliinisissä kontrolleissa erikoissairaanhoidossa.

Kun DOT alkaa, erikoissairaanhoidossa täytetään Valvotun lääkehoidon (DOT) seurantalomake sekä Ohje terveyskeskukseen tuberkuloosilääkkeiden valvotusta hoidosta. Nämä löytyvät HUS:n epidemiologisen yksikön ohjeista. Lomakkeet lähetetään turvapostissa potilaan kotikunnan tartuntataudeista vastaavalle lääkärille tai potilaan työterveyshuoltoon, jos näin on sovittu. Lääkäri välittää lomakkeet tartuntatautihoitajalle.

Valvotun lääkehoidon tavoitteina ovat sairauden parantaminen, lääkeresistentin taudin synnyn ehkäiseminen, taudin uusiutumisen välttäminen ja siten taudin leviämisen estäminen. Valvotun lääkehoidon avulla voidaan myös helpommin seurata mahdollisia haittavaikutuksia. Lääkehoito järjestetään siten, että lääkkeenottopaikka on sijainniltaan ja potilaan yleiskuntoon nähden vaivattomasti saavutettavissa (esim. terveysasema, koulu, työterveyshuolto, vastaanottokeskus, kotisairaanhoito).

Valvotun lääkehoidon sisältö:

• Potilaan kannustaminen ja motivointi koko hoidon ajan
• Määräyksen mukaisen lääkityksen tarkistaminen
• Lääkkeiden nielemisen valvonta ja kirjaaminen
• Lääkehoidon haittavaikutusten seuranta ja tarvittaessa nopea reagointi niihin
• Hoidon poikkeamien kirjaaminen ja niistä tiedottaminen hoidosta vastaavaan yksikköön
• Yhteistyö potilaan hoitoa tukevien tahojen kanssa potilaan luvalla (esim. sosiaalitoimisto, psykiatrian poliklinikka jne.)

Valvottu lääkkeenotto toteutetaan useimmiten viitenä päivänä viikossa (ma–pe). Perjantaisin potilaalle annetaan viikonlopun lääkkeet mukaan kotiin. Työssä käyvän potilaan niin toivoessa DOT toteutetaan kolmena päivänä viikossa (ma–ke–pe). Jos potilas toteuttaa Ramadan -paastoa, potilas ottaa lääkkeet vasta illalla. U-INH seurataan Ramadanin ajan 2 viikon välein. Mikäli potilas ei tule sovitusti noutamaan lääkkeitään tai ole sovitulla paikalla kahtena peräkkäisenä kertana, valvotusta lääkehoidosta vastaava hoitaja ilmoittaa tilanteesta hoitavaan yksikköön sekä ottaa puhelimitse yhteyttä potilaaseen, käy tämän kotona tai on yhteydessä omaisiin tai sovittuun yhteyshenkilöön. Mikäli potilasta ei tavoiteta, hoitava yksikkö ottaa yhteyttä potilaan kotikunnan tartuntataudeista vastaavaan lääkäriin, joka tarvittaessa käynnistää toimet potilaan saattamiseksi tahdosta riippumattomaan hoitoon.

Valvotun lääkehoidon lääkkeet ja käynnit terveydenhuollon yksikössä/kotisairaanhoidon käynnit ovat potilaalle maksuttomia. Kela ei korvaa valvotun lääkehoidon vuoksi aiheutuvia matkakuluja, joten kotikunnan terveyskeskus tai erikoissairaanhoito on velvollinen korvaamaan nämä kulut, mikäli potilas sitä vaatii.

Tekijät

• Porvoon sairaala, keuhkopkl: Yl Tuuli Heinikari
• Porvoon sairaala, lastentautien pkl: Yl Henrikka Aito
• Porvoon sairaala, infektioyksikkö: Ayl Peter Klemets, hygieniahoitaja Eija Kela
• Porvoon terveyskeskus: Tartuntataudeista vastaava lääkäri Jeff Westerlund, tartuntatautihoitaja Tuula Mäkelä, tartuntatauti- ja hygieniahoitaja Merja Penttinen
• Loviisan terveyskeskus: Tartuntataudeista vastaava lääkäri Linda Uutela, tartuntatautihoitaja Tanja Jyrkkämäki
• Sipoon terveyskeskus: Tartuntatautihoitaja Pernilla Eriksén
• Askolan terveyskeskus: Tartuntataudeista vastaava lääkäri Hanna Telkki, tartuntatautihoitaja Pia Servin
• Mäntsälä (vastuualue Mäntsälä ja Pornainen): Tartuntataudeista vastaava lääkäri Maarit Nevalainen, tartuntatautihoitaja Tanja Salminen
• HUS Infektiosairauksien klinikka: ayl Eeva Ruotsalainen. Tb-vastuuhoitajat: Osasto K4B sh Saimi Jumisko ja Suvi Laulainen, osasto K2B sh Mari Jokinen, infektiopoliklinikka/epidemiologinen yksikkö sh Tiina Höijer, th Hanna Kotti
• THL:n tartuntatautilääkäri.

Lähteet:

• Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 2013. Tuberkuloosin ehkäisyn, hoidon ja seurannan suositukset. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2013:12. Päivitetty ja korjattu 23.10.2014 ja 6.2.2017.
• BCG-rokotteen käyttö. Kansanterveyslaitoksen rokotussuositus 2006. Kansanterveyslaitoksen ohjeita ja suosituksia C5/2006.
• Tuberkuloosin diagnosointi. Terveysportti/Lääkärin käsikirja, 9.9.2016.
• Tuberkuloosilääkitys avohoidossa. Terveysportti/Lääkärin käsikirja, 9.9.2016.
• Hedman, Heikkinen, Huovinen, Järvinen, Meri, Vaara (toim.). Mikrobiologia. Helsinki: Duodecim, 2011.
• Hedman, Heikkinen, Huovinen, Järvinen, Meri, Vaara (toim.). Infektiosairaudet. Helsinki: Duodecim, 2013.
• Keuhkotuberkuloosin varhainen toteaminen – ohje maahanmuuttajien terveystarkastuksista. THL Ohjaus 18/2017.
• Työntekijälle tehtävät terveydentilan selvitykset tuberkuloositartuntojen torjumiseksi. THL Ohjaus 19/2017.
• Suositus tuberkuloosin tartunnanjäljityksestä. THL Ohjaus 29/2017.
• Korkean tuberkuloosi-ilmaantuvuuden maat sekä pakolaisilta ja turvapaikanhakijoilta maakohtaisesti seulottavat sairaudet. THL, 3.12.2017.
• Tartuntatautilaki 1227/2016.
• Tartuntatautiasetus 146/2017.
• THL/Rokottaminen. BCG-rokote. Website
• HUS. TB-lomakkeet, Tuberkuloosin valvottu lääkehoito (Directly Observed Therapy, DOT), Ohje terveyskeskukseen tuberkuloosilääkkeiden valvotusta hoidosta (DOT-hoito), TB-tartunnan jäljityksen uudet ohjeet (PP-esitys/Eeva Ruotsalainen), Tiedoksi kuntiin: HUSin infektioklinikan TB:n valvotun lääkehoidon (DOT) ohjeet päivitetty (sähköpostiviesti 9.5.2019/Eeva Ruotsalainen). Website