Artikkeli tarkastettu 05.09.2023 • Viimeisin muutos 05.09.2023

HUS-alueen aikuisten kuorsaus- ja uniapneapotilaiden hoitoketju 2023

Hoitoketjut

HUS / Sydän- ja keuhkokeskus Heidi Avellan-Hietanen, Heikki Ekroos, Paula Kauppi, Tiina Mattila, Jarkko Mäntylä, Eeva-Maija Nieminen, Liana Pusa, Hanna Tapanainen, Pirjo Vuori, Anniina Norrkniivilä

HUS-sairaanhoitoalueella uniapneaoireista kärsivien potilaiden määrä on suuri. Selkeä lähetekäytäntö ja potilaiden hoitotarpeen arviointi jo perusterveydenhuollossa nopeuttavat hoitoon pääsyä ja parantavat prosessin sujuvuutta. Tämä edellyttää suppean yöpolygrafian teettämistä jo perusterveydenhuollossa.

Suppean yöpolygrafian teettäminen on perusteltu, jos potilaalla on epäily hoitoa vaativasta uniapneasta, ainakin 2 seuraavista oireista:
- pitkään jatkunut äänekäs kuorsaus
- päiväväsymys tai poikkeava nukahtelu
- hengityskatkokset nukkuessa toisen henkilön toteamana
- aamupäänsärky
- toistuvat yölliset heräämiset tukehtumisen tunteeseen
- STOP-Bang 3 p tai yli
- hoitoresistenssi verenpainetauti

Liitännäisoireina voi olla tihentynyt yöllinen virtsaamistarve, yöhikoilu, muistihäiriö/ mielialahäiriö, jonka syyksi epäillään uniapneaa, impotenssi ja/tai ärtyisyys.
Muut väsymyksen syyt esim. kilpirauhasen vajaatoiminta, anemia, diabetes ja liian vähäinen nukkuminen tulee olla asianmukaisesti poissuljettu.
Yöpolygrafiaa ei pidä tilata unettomuuden vuoksi tai nuoren ja hoikan potilaan väsymyksen vuoksi, ellei hänellä muita ole uniapneaan viittaavia oireita.
Yöpolygrafiaa ei tule tehdä, jos potilas ei ole halukas ja kykenevä uniapnean hoitoon (CPAP tai apneakisko), mikäli uniapnea todettaisiin (poikkeus: riskiammatissa toimivat henkilöt, kts alla).
Yli 65-vuotiailla uniapnean diagnostiikan ja hoidon syy tulee olla oletettavasti uniapneasta johtuva ja merkittävästi elämänlaatua heikentävä oire, joka voitaisiin CPAP hoitaa.
Yli 80-vuotiaiden uniapneadiagnostiikkaan tulee suhtautua hyvin kriittisesti.

Hoito perusterveydenhuollossa

Lieväoireisten kuorsaus- ja uniapneapotilaiden, neuvonta ja seuranta kiinnittäen huomiota uniapnean riskitekijöiden vähentämiseen (painonhallinta, unilääkkeiden ja alkoholin käyttö, tupakointi, nukkumisasento ja nenän tukkoisuuden hoito).
Käypä Hoito -suositus: lieväoireisella ylipainoisella painonpudotus on usein riittävä hoito.
Elämäntapaohjaus kaikille ylipainoisille potilaille (uniapnean hoito on osa ylipaino-ongelman hoitoa)
Rinnakkaissairauksien hoito ja seuranta.
Apneakiskohoidon aloitus pth:oon kuuluvilla potilailla ja kaikkien apneakiskohoidossa olevien potilaiden jatkoseuranta perusterveydenhuollon suun terveydenhuollossa (liite apneakiskohoidon kriteerit HUS-alueella).
Kun <30-vuotiaalla potilaalla on selkeästi kalloon nähden takana oleva pieni alaleuka, hänet voidaan lähettää konsultaatioon perusterveydenhuollon oikomishoidon erikoishammaslääkärille.
Traficomin ohjeiden mukainen uniapneapotilaiden ajoterveyden seuranta (R1 ja R2, kaikki muut kuin ammattikuljettajat; liite uniapneapotilaiden ajoterveysmenettely HUS-alueella).

Milloin lähete erikoissairaanhoitoon?

Todettu vaikea uniapnea (AHI >30) ja potilas on halukas ja kykenevä CPAP-hoitoon.
Todettu keskivaikea uniapnea (AHI 16–29), potilaalla on runsaat uniapneaan sopivat oireet ja potilas on halukas ja kykenevä CPAP-hoitoon. Lieväoireisella ylipainoisella potilaalla voidaan oireiden pysyvyyttä ja painonhallinnan vaikutuksia arvioida 6 kk:n seurantajakson aikana. Lähete erikoissairaanhoitoon, jos tämän jälkeen todetaan tarve CPAP-hoitoon.
Lievä uniapnea (AHI 5-15) vain, jos 1) oireet ovat vaikeat, heikentävät merkittävästi elämänlaatua ja oletus on, että potilaan oireet johtuvat uniapneasta, ja potilas haluaa CPAP-hoidon tai 2) potilas on hyvin nuori eikä asentohoito tai painopudotus tule kyseeseen uniapnean hoitona, ja potilas haluaa CPAP-hoidon.
Jos lähettävän lääkärin mielestä tutkimustulokset ristiriidassa oireiden kanssa, ja potilas on halukas CPAP-hoitoon, lähete on aiheellinen (suppea tutkimus ei voi varmuudella poissulkea uniapneaa).
Mikäli ammattiautoilijan kohdalla herää vahva uniapneaepäily, ja tämän arvioidaan uhkaavan potilaan työkykyä (esim. riskitilanne liikenteessä epäiltynä uniapneasta johtuvana), voidaan potilas lähettää suoraan ilman edeltävää yöpolygrafiaa kunkin alueen keuhkopkl:lle (helsinkiläiset IAS:n uniapneapkl:lle). HUOM! Tämä lentäjien lisäksi ainoa poikkeusryhmä, jonka lähete otetaan vastaan ilman ennakkoon tehtyä yöpolygrafiaa.
Liikennelentäjillä on oma tutkimus- tai hoitoprotokolla IAS:n uniapneapkl:lla
Ammattikuljettajien ajoterveyden arviointi uniapnean osalta pth-n tai tth:n pyynnöstä.
Liite uniapneapotilaiden ajoterveysmenettely HUS-alueella

Lähetetiedot erikoissairaanhoitoon

Anamneesi (uniapneaan liittyvän oireen kuvaus eli mitä CPAP haluttaisiin hoitaa, ammatti; aiheuttaako päiväväsymys työturvallisuus- tai liikenneturvallisuusriskin, esim. ammattiautoilija).
Ajokorttiluokka, mitä liikennevälineitä ajaa.
Rinnakkaissairaudet, leikkaukset, lääkitykset, alkoholinkäyttö, tupakointi, uniapnealle altistava leukojen rakenne.
Kliininen tutkimus (paino, pituus, BMI, verenpaine, nenänielustatus, erityisesti nenän tukkoisuus, hampaisto).
Muut tutkimukset (PVK, TSH, gluc, ESS-vireystilakysely (Epworthin uneliaisuusasteikko)), mahdollinen unipäiväkirja.
Unirekisteröinnin tiedot: AHI koko yölle, AHI eri asennoissa, keskimääräinen SaO2 yön aikana.
Unirekisteröinnin lausunto liitteineen.
Jos potilas on alle 30-vuotias ja BMI<30: leuan ja purennan rakenne.
Tieto, että potilas tietää uniapneataudista ja on motivoitunut CPAP-hoidon aloitukseen.
Tieto, että pystyykö potilas käyttämään digitaalisia välineitä (pääsääntöisesti HUS-alueella käytössä digihoitopolku ja CPAP-hoidon ryhmäaloitus livenä tai etänä, alueellisia eroja käytänteissä). Sähköpostiosoite ja puhelinnumero, jos osaa ja pystyy (alueellisia eroja käytänteissä HUS-alueella).
Apottia käyttävissä yksiköissä tulisi käyttää Apotin uniapnean lähetepohjaa.

Indikaatiot lähettää potilas erikoissairaanhoitoon

Edellä mainittujen kriteerien perusteella potilaat ohjataan ensisijaisesti oman alueensa HUS-sairaalan keuhkosairauksien poliklinikalle CPAP-laitehoitoa varten. Kaikki lähetteet osoitetaan HUS:n keuhkosairauksien lähetekeskukseen, mistä ne siirretään kotikunnan mukaiseen hoitavaan yksikköön (sähköiset lähetteet 1289013 keuhkosairaudet; paperilähetteet osoite Keuhkosairauksien lähetteet, Sydän- ja keuhkokeskuksen lähetekeskus, Tukholmankatu 8F, PL 442, 00029 HUS; Fax-numero: 09 471 72293).

Keusoten terveysasemien ja Hyvinkään sairaalan välillä noudatetaan alueellisen hoitoketjun mukaista lähetekäytäntöä.

Jatko

CPAP- hoidon aloituksen jälkeen jatkohoito ja seuranta perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa alueellisesti sovitulla tavalla paitsi ammattikuljettajilla tai riskiammatissa työskentelevillä.

Liitteet: apneakiskohoidon kriteerit ja uniapneapotilaiden ajoterveysmenettely HUS-alueella

Aiemmat kirjoittajat: Pirkko Brander, Adel Bachour, Eeva-Maija Nieminen ja Jukka Lojander

Liite 1 – Uniapneapotilaiden ajoterveysmenettely HUS- alueella

Ohjeet perustuvat TRAFIN ohjeistukseen ” Ajoterveyden arviointiohjeet lääkäreille”

(päivitetty 1.6.2021).

”Väsymysoiretta kartoittava ESS-kysely ja uniapneataudin vaikeusastetta kuvaava AHI-indeksi korreloivat väsymyksen ja liikenneonnettomuusriskin kanssa huonosti. AHI-indeksin ollessa 5-15 ilman väsymys oireita, ei uniapnea todennäköisesti ole on-gelmaliikenteessä. Jos AHI-indeksi on >15, vireystilan ongelmat saattavat aiheuttaa ongelmia liikenteessä, jolloin mahdollisesti tarvitaan tarkempi vireystilan objektiivi-nen arviointi kuten MWT, Osler/Josler tai vireystilaa arvioiva terveysperusteinen ajokyvyn testaus. Tilanne tulee aina harkita tapauskohtaisesti kokonaisuus huomi-oon ottaen ja tarvittaessa uni- ja vireystilan häiriöihin perehtynyttä lääkäriä konsul-toiden.”

Uniapneapotilaiden hoitoketjun perusteella lähetteessä tulisi olla tieto potilaan ajokortista ja mah-dollisesta ammattiajoluvasta. Uniapneaa hoitavilla keuhkopkl:lla (Helsinki uniapneapkl) kaikilta potilailta kysytään ajokortti ja sen luokka sekä mahdollinen ammattiajolupa. Tieto kirjataan poti-laskertomukseen.

R1-kuljettajat

R1-kuljettajien ajoterveys arvioidaan ensisijaisesti avoterveydenhuollon kautta (pth, tth tai yksi-tyispuoli). Jos siellä herää huoli R1-kuljettajan ajoterveydestä, ja sitä on tarpeen arvioida objektii-visesti, voi oma avohoidon lääkäri voi ohjata potilaan omakustanteisesti joko terveysperusteiseen ajokokeeseen tai vireystilamittaukseen.

Uniapneaa hoitavat keuhkopkl:t vastaavat R1-kuljettajien CPAP-laitehoidosta tavanomaisten hoi-tokäytäntöjen mukaisesti, mikäli potilas täyttää CPAP-hoidon kriteerit ja käyttää CPAP-laitetta so-vitusti.

Uniapnean ja hoidon tehon seuranta on R1-ajoterveyden puolesta TRAFIn ohjeiden mukaisesti po-tilaan omalla avohoidon lääkärillä. Väsymys voidaan arvioida avohoidon puolella esimerkiksi TRA-FIn kysymyssarjan avulla (lomake F200). Potilaalle ja jatkoseurannasta vastaavalle lääkärille toi-mitetaan uniapneaa hoitavalta keuhkopkl:lta tieto sairaskertomuksella siitä, että ajokorttiasiaan tulee ottaa kantaa 3 vuoden välein. Jos seurannassa herää epäily, että vireystila on uniapneasta johtuen merkittävästi alentunut, oma avohoidon lääkäri voi ohjata potilaan omakustanteisesti joko terveysperusteiseen ajokokeeseen tai vireystilamittaukseen.

Poikkeus. Jos potilaalla todetaan uniapneaa hoitavalla keuhkopkl:lla selvä ajoterveyteen vaikuttava väsymys, ja hänet asetetaan uniapneaa hoitavalla keuhkopkl:lla tilapäiseen ajokieltoon (merkitään 2 (4) tämä potilasasiakirjoihin + riskitietietoihin), tehdään vireystilanmittauksena Josler uniapneaa hoi-tavan keuhkopkl:n kautta CPAP hoidon aikana. Jos CPAP ei suju, tehdään Josler ilman CPAP.

R2-ei-ammattikuljettajat

HUS:in ohjeissa käsitellään ammattiajoluvan haltijat erillisenä ryhmänä, jonka osalta noudatetaan tarkempaa vireystilan arviointia esh:ssa (kts alta). Muilla R2-kuljettajilla kuin ammattiautoilijoilla objektiivisten mittausten tarve on vähäisempi, ja se perustuu ensisijaisesti hoitavan avohoidon lää-kärin arvioon ajoterveydestä. Tarvittaessa R2-ei-ammattiautoilujoiden objektiivinen ajoterveyden arviointi tapahtuu omakustanteisesti avohoidon puolella kuten R1-kuljettajilla (joko vireystilamit-taus tai terveysperusteinen ajokoe, kts yltä). Tilapäinen suullinen ajokielto annetaan vain, jos poti-las on ilmiselvästi ajoterveyteen vaikuttavasti väsynyt (tieto kirjataan potilaskertomukseen ja riski-tietietoihin). Mahdollinen uniapneaan liittyvä sairausloman tarve arvioidaan ja hoidetaan avoter-veydenhuollossa.

R2-ei-ammattikuljettajilla uniapneaa hoitava keuhkopkl vastaa CPAP-laitehoidosta tavanomaisten hoitokäytäntöjen mukaisesti, mikäli potilas käyttää laitehoitoa.

Potilas ja jatkoseurannasta vastaava lääkäri saavat tiedon R2-ei-ammattikuljettajan ajoterveyden seurantatarpeesta sairauskertomusmerkinnällä ja hoitopalautteella. R2-ei-ammattikuljettajan ajo-terveyteen tulee ottaa kantaa 1 vuoden välein.

R2-ei-ammattikuljettajilla kysytään uniapneaa hoitavalla keuhkopkl:lla halukkuus luopua R2-ajo-kortista ja tehdä ilmoitus Ajovarmaan (potilas tekee itse ilmoituksen ajovarmaan R2 luopumi-sesta). Jos potilas luopuu R2-ajokortista, hoito ja seuranta jatkuu kuten R1-kuljettajalla.

Poikkeus. Jos potilaalla todetaan uniapneaa hoitavalla keuhkopkl:lla selvä ajoterveyteen vaikuttava väsymys, ja hänet asetetaan uniapneaa hoitavalla keuhkopkl:lla tilapäiseen ajokieltoon (merkitään tämä potilasasiakirjoihin + riskitietietoihin), tehdään vireystilanmittauksena Josler uniapneaa hoi-tavan keuhkopkl:n kautta CPAP hoidon aikana. Jos CPAP ei suju, tehdään Josler ilman CPAP.

R2-ammattikuljettajat

Erillistä vireystilan mittausta ei tarvita uniapneaa sairastaville ammattikuljettajille, jos hoidon ai-kana jäännös-AHI on alle 10/h hoitomuodosta (CPAP, uniapneakisko, kirurginen hoito, laihdutta-minen) riippumatta eikä potilaalla ole poikkeavaa päiväväsymystä (ESS <10). Vastaavasti, jos hoi-don aikainen jäännös-AHI on ≥10 tai potilaalla on poikkeavaa päiväväsymystä (ESS ≥10), tulisi po-tilaille tehdä 2-3 kk kuluttua CPAP-hoidon aloituksesta CPAP-hoidon sujuessa objektiivinen vireys-tilan mittaus (Josler, MWT) tai ajokyvyn arvioimiseksi terveysperusteinen ajokoe (tth voi tilata tä-män). Harkinnan vireystilanmittaus tehdään jo ennen CPAP-hoidon aloitusta. Jos Josler on 3 (4) lähtötilanteessa poikkeava, se kontrolloidaan myöhemmin CPAP-hoidon aikana. Tarvittaessa am-mattikuljettajien CPAP-hoito aloitetaan kiireellisenä.

HUS:ssa ensisijaisena vireystilamittauksena käytetään Joslerin testiä.

CPAP-hoidossa olevilla R2-ammattikuljettajille varataan kontrollit 1 vuoden välein unihoitajalle, kuntoutusohjaajalle tai hoitajalle, jolla on kokemusta uniapneapotilaiden hoidosta. Tapaamisen yhteydessä tarkistetaan CPAP-hoidon sujuminen, väsymysoireet (TRAFIn kysymyssarja, lomake F200) ja ajokortin ja ammattiajoluvan voimassaolo. Jos hoito toteutuu ongelmitta, ei lääkärin vas-taanottoa tarvita. Hoitajan käyntitiedoista toimitetaan kopio potilaalle ja työterveyshuoltoon. Poti-laat ohjeistetaan ottamaan yhteyttä hoitavaan yksikköön, jos väsymys lisääntyy hoidon aikana.

R2-ammatti ja -ei-ammattikuljettajat

Jos katsotaan, ettei potilas enää täytä R2-ajokortin terveysedellytyksiä ja tilanne on pysyvä (yli 6 kk), täytetään erillinen ilmoitus ”Lääkärin ilmoitus ajoterveyden muutoksesta”, www.trafi.fi, kts ajoterveysohjeet lääkärille). Potilaalta pyydetään allekirjoitus lomakkeeseen, ja se lähetetään polii-sille. Jos potilas ei suostu allekirjoittamaan, lähetetään lomake ilman potilaan suostumusta.

Potilaalla ei ole CPAP-hoitoa (R1, R2-ei-ammatti- ja ammattikuljettajat):

Hoitosuhde keuhkopuolen yksikköön loppuu, jos potilaalla ei ole CPAP-hoitoa (apneakiskohoito, KNK, ei hoitoa). Seuranta vuosittain työterveyshuollon lääkärillä tai muulla hoitavalla lääkärillä, joka ottaa kantaa mahdollisiin muutoksiin vireystilassa (ajoterveys).

Liite 2 – Uniapneakiskohoito

Indikaatiot apneakiskohoitoon HUS-alueella:

Potilaan tulee olla oireinen uniapnean suhteen ja haluta hoitoa. Pidetään todennäköisenä, että uniapnean oireet helpottavat apneakiskohoidolla. Elämäntapaohjaus ja -seuranta kuuluvat avoter-veydenhuoltoon lääkärille ja näistä edellytetään sairauskertomukseen kirjattua suunnitelmaa, en-nen kuin apneakiskohoitoa harkitaan.

CPAP-hoitoa suositellaan aina ensisijaiseksi hoitovaihtoehdoksi. Apneakiskoa ei tehdä ”ns. matka-kiskoksi”, mikäli CPAP-hoito toimii. Hoitavan lääkärin tulisikin aina arvioida nykyisen uniapneahoidon hoitovaste ennen kuin tarjotaan seuraavaa hoitovaihtoehtoa (ei kahta hoitoa sa-maan aikaan).

Apneakiskohoito edellyttää, että potilaalla on hoidettu hampaisto ja vähintään 5 hammasta/leuka.

Kuorsaajille, joilla ei ole diagnosoitu uniapneaa, tehdään apneakiskoja vain yksityisesti.

a) Apneakisko voidaan tarjota perusterveydenhuollossa (pth) seuraaville potilasryhmille:

AHI >15 (keskivaikea tai vaikea uniapnea) ja BMI >30. Potilas maksaa apneakiskon esh:n maksuin.
AHI 5-15 (lievä uniapnea). Potilas maksaa pth:n maksut ja lisäksi apneakiskon laborato-riokulut.

Lopullisen päätöksen sopivuudesta apneakiskohoitoon tekee pth:ssa uniapneaan perehtynyt ham-maslääkäri. Potilas itse ottaa pth:n hammashoitoon yhteyttä eikä sinne tarvita lähetettä esh:n tai pth:n lääkäriltä.

b) Apneakiskohoito voidaan tarjota esh:ssa HUS:ssa seuraaville potilasryhmille:

AHI >15 (keskivaikea tai vaikea uniapnea), BMI ≤30 ja CPAP-hoito ei ole onnistunut.
Ammattiautoilijoiden ja lentäjien asiat käsitellään yksilöllisesti.

Lopullisen päätöksen sopivuudesta apneakiskohoitoon tekee esh:ssa erikoishammaslääkäri. Hoito esh:ssa edellyttää lähetettä. Lähetteessä tulee olla selvästi kerrottu BMI ja unirekisteröintitulos. Suusairauksien poliklinikka toteuttaa hoidon ja alkuvaiheen seurannan, jonka jälkeen potilas ohja-taan jatkoseurantaan perusterveydenhuoltoon.

Muuta uniapneakiskohoitoon liittyvää

Kontrolliunirekisteröintejä ei yleensä tarvita apneakiskohoidon aikana. 2 (2)

Jos potilaalla on jo olemassa CPAP-hoito, se tulisi palauttaa viimeistään, kun potilas saa apneakis-kon käyttöönsä eikä tarvitse enää CPAP-hoitoa. Kun CPAP on palautettu, ulos kirjataan potilas uniapneapkl:lta.

Lähete esh:n apneakiskohoitoon osoitetaan:

Apotti: Lähete HUS leuka, suu, hammas, erikoisalaksi: 58U

Os. Pää-ja kaulakeskus, HYKS, Suu-ja leukasairauksien klinikan toimisto, Stenbäckinkatu 11. PL 281, 00029 HUS