Tarkistettu: 20.11.2020

Antiresorptiivista lääkitystä saavien potilaiden hammashoito

Palveluketju on laadittu ja siitä vastaa HYKS Suu- ja leukasairauksien linja

Palveluketjun tavoitteet

• Vähentää leukaluunekroosin kehittymisen riskiä antiresorptiivista lääkehoitoa saavilla potilailla
• Parantaa leukaluunekroosiin liittyvien oireiden ja löydösten tunnistamista
• Yhtenäistää antiresorptiivista lääkitystä saavien potilaiden hammashoitoa ja hampaiston infektiofokussaneerauksen linjoja

Yleistä

Potilaat, joilla on todettu syövän leviäminen luustoon, saavat yksilöllisen arvion mukaan luuta lääkkeellisesti vahvistavia ns. antiresorptiivisia lääkkeitä, joko bisfosfonaatteja tai denosumabia. Samoja lääkkeitä käytetään myös osteoporoosin hoidossa, mutta syövän hoidossa annokset ovat suurempia ja/tai annosteluväli tiheämpi. Näiden lääkkeiden käyttöön liittyy merkittävänä riskinä leukojen osteonekroosin eli leukaluun kuolion kehittyminen. Syöpähoidon annoksilla lääkkeitä käytettäessä riski saada leukaluukuolio on noin satakertainen osteoporoosipotilaaseen verrattuna. Bisfosfonaatit kertyvät luuhun, missä niiden biologinen puoliintumisaika on yli 10 vuotta.

Myös muutamat muut lääkeaineet, kuten antiangiogeeniset lääkkeet ja tyrosinaasikinaasiestäjät, ovat leuan osteonekroosin riskitekijöitä. Leuan osteonekroosille altistavia taustatekijöitä ovat tupakointi, immunosuppressiivinen lääkitys, kuten glukokortikoidihoito, tai immunosuppressiivinen sairaus.

Leukojen osteonekroosin kehittymiselle altistavia paikallisia tekijöitä ovat mm. leukojen invasiiviset toimenpiteet, kuten hampaanpoistot, hankaavat proteesit ja hampaiston infektiot 1 , 2 . Leukojen osteonekroosin esiintyvyys kiinteiden kasvainten hoidossa vaihtelee 1–15 %:n välillä 1 , 3 , 4 . Keskimääräinen aika leukojen osteonekroosin kehittymiseen on noin 1,8 vuotta lääkityksen aloittamisesta syövän hoidossa käytetyillä annoksilla 3 , 5 . Osteoporoosissa riski alkaa merkittävästi kasvaa, kun potilas on saanut lääkitystä yli neljä vuotta.

Suun infektiofokussaneeraus ennen lääkityksen aloitusta vähentää leukojen osteonekroosin riskiä noin viidennekseen, kun antiresorptiivista lääkitystä käytetään syövän luustokomplikaatioiden ennaltaehkäisyyn 6 , 7 , 8 . Suun fokussaneeraus yhdessä ennaltaehkäisevän hoidon ja ylläpitohoidon kanssa noin 6 kk:n välein tai yksilöllisen tarpeen mukaan vähentävät leukojen osteonekroosin riskiä pelkkää fokussaneerausta enemmän 9 , 10, 11

Suun infektiot ovat keskeisessä roolissa osteonekroosin kehittymisessä. Siten hammaslääkärin tekemä tutkimus ja tarvittava korjaava ja anti-infektiivinen hoito sekä ennaltaehkäisevä hoito tulee suunnitella yksilöllisen tarpeen mukaan niin, että hampaan poistoilta voitaisiin välttyä. Potilaita tulee informoida osteonekroosin riskiin vaikuttavista tekijöistä sekä huolehtia riittävästä omahoidon ohjauksesta ja ammattimaisesta hoidosta.

Leukaluunekroosin oireet, löydökset ja diagnostiikka

• Leukaluunekroosin diagnoosi täyttyy, kun todetaan vähintään 8 viikkoa paljaana ollut leukaluualue potilaalla, joka on saanut antiresorptiivista tai muuta leukaluunekroosin riskitekijäksi luokiteltua lääkitystä, mutta ei leukojen alueen sädehoitoa
• Leukaluunekroosia tulee epäillä antiresorptiivista lääkitystä saaneella potilaalla seuraavissa oireissa ja löydöksissä
  (stage-luokitus perustuu kliiniseen tutkimukseen)
  • Stage 0: Epäspesifejä oireita tai löydöksiä kuten kipua, joka ei ole selitettävissä hampaistolöydöksillä, tuntohäiriöitä; nekroottista luuta ei paljaana, ei merkkejä infektiosta.
  • Stage 1: Nekroottista luuta paljaana tai sondeerattavissa, ei merkkejä infektiosta, ei oireita.
  • Stage 2: Nekroottista luuta paljaana tai sondeerattavissa, infektion merkkejä nekroosialueella (esim. ympäröivän limakalvon punoitus, märkäerite), voi olla oireeton.
  • Stage 3: Nekroottista luuta paljaana, kipua, merkkejä infektiosta, nekroosi ulottuu alveoliluun ulkopuolelle, kuten mandibulan ramukseen tai alamargoon, zygomaan tai sinukseen; patologinen murtuma, ekstraoraalinen fisteli, oroantraali/oronasaalifisteli.

Läheteindikaatiot erikoissairaanhoitoon (ESH)

• Suunnitteilla antiresorptiivisen lääkityksen aloitus syöpäpotilaalla
• Potilaat, joilla on antiresorptiivinen lääkitys
  • Suunnitteilla invasiivinen dentoalveolaarinen toimenpide (mm. hampaan poisto) syöpäpotilaalla, jolla antiresorptiivinen lääkitys
  • Epäily infektiosta ikenien, hampaiden ja leukojen alueella antiresorptiivista lääkitystä saavalla syöpäpotilaalla
  • Epäily osteonekroosista

Hammashoito ja antiresorptiivinen lääkitys

Ennen lääkehoidon aloitusta

Annetaan potilasinformaatio suun terveyden merkityksestä leukaluunekroosin ennaltaehkäisyssä.

Syöpäpotilaat

• Infektiofokustutkimus ja hoito ESH:ssa
  • Tehdään kaikille potilaille ennen lääkityksen aloittamista, jos yleisterveydellinen tilanne sallii
  • PTG (hampaiston panoraamatomografiatutkimus) toivotaan tehtäväksi lähettävän yksikön toimesta jo ennen infektiofokustutkimuskäyntiä potilaan tutkimusten ja hoidon nopeuttamiseksi
  • Infektoituneet ja lyhyellä aikavälillä huonoennusteiset hampaat poistetaan ESH:ssa atraumaattisesti, poistokuoppien terävät reunat pyöristetään huolellisesti ja haava suljetaan. Suositeltava poistokuoppien paranemisaika on vähintään 2–3 kk ennen lääkityksen aloittamista. Poistojen aikataulusta on neuvoteltava hoitavan onkologin kanssa. Hoitosuunnitelmassa pyritään säilyttämään toimiva purentaelin tarvittaessa hammasprotetiikan avulla.
• Poisto on yleensä aiheellinen, kun todetaan
  • oireileva hammas, jossa syvä, pulpaan ulottuva karies tai apikaaliparodontiitti
  • oireeton apikaaliparodontiitti (poissulkien pienet krooniset muutokset)
  • fistelöivä hammas
  • parodontiitin vuoksi huonoennusteinen hammas kuten hammas, jossa on syvät ja/tai märkivät ientaskut, furkaatio (vähintään >III), hampaan liikkuvuus gradus III
  • oireileva perikoroniitti
  • jäännösjuuret
• Korjaava, anti-infektiivinen ja proteettinen hoito tehdään pääsääntöisesti avoterveydenhuollossa.

Osteoporoosipotilaat

• Osteonekroosiriski lisääntyy antiresorptiivista lääkitystä saavilla osteoporoosipotilailla huomattavasti hitaammin kuin potilailla, jotka saavat antiresorptiivista lääkitystä syövän hoitoon. Lääkityksen ekvivalentit annokset eroavat näiden potilasryhmien välillä. Hoitosuunnitelman teossa on huomioitava vähitellen kumuloituva osteonekroosiriski ja suunnitelma tehdään ammattimaisen hoidon ja omahoidon osalta kumuloituminen huomioiden. Osteoporoosilääkitys voidaan aloittaa, vaikka kaikkia infektiofokuksia ei olisi vielä hoidettu.

Lääkitystä jo saaneet potilaat

Syöpäpotilaat

• Avoterveydenhuolto
  • Kontrollit 6 kk välein tai yksilöllisen tarpeen mukaan hammaslääkärillä ja suuhygienistillä avoterveydenhuollossa. Erityisesti huomiota kiinnitetään omahoidon toimivuuteen, infektioiden ennaltaehkäisyyn ja hoitoon sekä proteesin istuvuuteen.
  • Korjaava, anti-infektiivinen ja proteettinen hoito pääsääntöisesti avoterveydenhuollossa.
• ESH
  • Hampaan poistoja tulee välttää. Jos hampaan poisto kuitenkin on välttämätöntä tehdä, poisto tehdään ESH:ssa (kts. hampaan poiston periaatteet edellä)
    • Vain infektoituneet tai kipua aiheuttavat hampaat poistetaan. Hampaan poistossa käytetään mikrobilääkeprofylaksia.
    • Antiresorptiivinen lääkitys pyritään tauottamaan mahdollisuuksien mukaan 2–3 kk ennen ja jälkeen hampaan poiston. Aikataulusta on aina neuvoteltava hoitavan onkologin kanssa.

Osteoporoosipotilaat

• Hammashoito toteutetaan kokonaisuudessaan avoterveydenhuollossa. Hoitosuunnitelmassa on huomioitava vähitellen kumuloituva osteonekroosiriski. Riski alkaa merkittävästi lisääntyä, kun lääkitys on jatkunut yli neljä vuotta.

Epäily osteonekroosista

• Kaikista potilaista tehdään lähete ESH:oon, jossa tehdään nekroosin vaikeusasteen edellyttämät tutkimus- ja hoitotoimenpiteet.
• Diagnosoidusta osteonekroosipotilaasta informoidaan antiresorptiivisesta lääkityksestä vastaavaa lääkäriä, joka päättää lääkityksen jatkosta.
• Hammashoito:
  • Vain infektoituneet tai kipua aiheuttavat hampaat poistetaan, poistot tehdään ESH:ssa. Hampaan poistossa käytetään mikrobilääkeprofylaksia. Ellei antiresorptiivista lääkitystä voida lopettaa, se pyritään tauottamaan potilaan yleistilan salliessa 2–3 kk ennen ja jälkeen hampaan poiston; hoidon aikataulusta on aina neuvoteltava hoitavan onkologin kanssa.
  • Korjaava hoito ja anti-infektiivinen hoito jatkuvat avoterveydenhuollossa tavanomaiseen tapaan.
  • Nekroottisen leukaluun alueella ei voi käyttää irtoproteesia, koska sen painevaikutus huonontaa nekroosin hoidon ennustetta.
• Stage 0–1: Seuranta- ja toimenpidekäynnit varataan yksilöllisen tarpeen mukaan, mutta vähintään 12 kk välein ESH:ssa, kunnes nekroosialue on parantunut. Välikontrollit ja ylläpitohoito toteutetaan avoterveydenhuollossa 6 kk välein. Suuhygienistin hoito 3–6 kk välein.
• Stage 2–3: Seuranta ja invasiiviset toimenpiteet toteutetaan ESH:ssa yksilöllisen tarpeen mukaan. Suun terveydenhoito tehdään ESH:n ja avoterveydenhuollon yhteistyönä.
• Klooriheksidiinin tai mikrobilääkkeiden pitkäaikaiskäyttö ei paranna osteonekroosin ennustetta ja näiden käyttöön liittyy haittoja. Siksi klooriheksidiiniä ei suositella osteonekroosipotilailla pitkäaikaiskäyttöön, vaan vain tarvittaessa suuhygienian ylläpitoon, jos tämä on lyhytaikaisesti välttämätöntä. Mikrobilääkkeitä käytetään vain luuhun kajoavien toimenpiteiden yhteydessä ja tarvittaessa akuuttien infektioiden hoidossa.

Konsultaatiot ja lähetteet syöpäpotilaiden suusairauksissa:

HUS, Suu- ja leukakirurgian poliklinikka, PL220, 00029 Helsinki

p. 09-4711

fax. 09-471 88414

Konsultaatiot liittyen syöpäsairauteen ja sen hoitoon:

HUS, Syöpätautien klinikka, PL180, 00029 HUS

p. 09-4711

Hoitoketjun voimassaolo

Hoitoketju on voimassa 31.12.2021 asti.

Tekijät

• LT, EHL, EL Hannamari Välimaa, Suu- ja leukakirurgian klinikka, HUS
• HLT, EHL Miia Ehrnrooth, Suusairauksien klinikka, HUS
• LT, HLL, syöpätautien erikoislääkäri Lotta Grönholm, Fimea
• HLT, LL, EHL Juho Suojanen, Plastiikkakirurgian klinikka, HUS
• Dos., EL Leena Vehmanen, Syöpätautien klinikka, HUS
• Dos., ylihammaslääkäri Hellevi Ruokonen, Suusairauksien klinikka, HUS
• Dos., EHL, EL, osastonylilääkäri Johanna Snäll, Suu- ja leukakirurgian klinikka, HUS
• Prof., EL, HLL, ylilääkäri Risto Kontio

Lähteet:

1. Filleul O, Crompot E, Saussez S. Bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaw: a review of 2,400 patient cases. J Cancer Res Clin Oncol. 2010;136(8):1117-24. PubMed: 20508948
2. Saad F, Brown JE, Van Poznak C, et al. Incidence, risk factors, and outcomes of osteonecrosis of the jaw: integrated analysis from three blinded active-controlled phase III trials in cancer patients with bone metastases. Ann Oncol. 2012;23(5):1341-7. PubMed: 21986094
3. Abu-Id MH, Warnke PH, Gottschalk J, et al. ”Bis-phossy jaws” – high and low risk factors for bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaw. J Craniomaxillofac Surg. 2008;36(2):95-103. PubMed: 18234504
4. Reid IR, Cornish J. Epidemiology and pathogenesis of osteonecrosis of the jaw. Nat Rev Rheumatol. 2011;8(2):90-6. PubMed: 22124271
5. Goodday RH. Preventive Strategies for Patients at Risk of Medication-related Osteonecrosis of the Jaw. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2015;27(4):527-36. PubMed: 26293331
6. Ripamonti CI, Maniezzo M, Campa T, et al. Decreased occurrence of osteonecrosis of the jaw after implementation of dental preventive measures in solid tumour patients with bone metastases treated with bisphosphonates. The experience of the National Cancer Institute of Milan. Ann Oncol. 2009;20(1):137-45. PubMed: 18647964
7. Dimopoulos MA, Kastritis E, Bamia C, et al. Reduction of osteonecrosis of the jaw (ONJ) after implementation of preventive measures in patients with multiple myeloma treated with zoledronic acid. Ann Oncol. 2009;20(1):117-20. PubMed: 18689864
8. Vandone AM, Donadio M, Mozzati M, et al. Impact of dental care in the prevention of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: a single-center clinical experience. Ann Oncol. 2012;23(1):193-200. PubMed: 21427065
9. Bonacina R, Mariani U, Villa F, et al. Preventive strategies and clinical implications for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: a review of 282 patients. J Can Dent Assoc. 2011;77:b147. PubMed: 22129778
10. Bramati A, Girelli S, Farina G, et al. Prospective, mono-institutional study of the impact of a systematic prevention program on incidence and outcome of osteonecrosis of the jaw in patients treated with bisphosphonates for bone metastases. J Bone Miner Metab. 2015;33(1):119-24. PubMed: 24553860
11. Beth-Tasdogan NH, Mayer B, Hussein H, et al. Interventions for managing medication-related osteonecrosis of the jaw. Cochrane Database Syst Rev. 2017;10:CD012432. PubMed: 28983908