Tarkistettu: 13.10.2023

Syömishäiriöpotilaan hammashoidon Palveluketju

Yleistä
Syömishäiriöt
Potilaan lähettäminen syömishäiriön jatkotutkimuksiin
Lasten ja nuorten hammashoidossa erityisesti huomioitavia asioita
Syömishäiriöihin liittyvät suu- ja hammassairaudet
Ensivaiheen tutkimus perusterveydenhuollossa
Ennaltaehkäisy
Seurannassa huomioitavia asioita
Infektiokomplikaatioiden hoito
Syömishäiriöpotilaan hammashoidon lähteindikaatiot erikoissairaanhoitoon
Syömishäiriöpotilaan purennan kuntoutus
Yhteenveto

Palveluketjun tavoitteet

• Ehkäistä syömishäiriöihin liittyviä suun ja hampaiston sairauksia sekä jälkihoidon ongelmia
• Varmistaa syömishäiriöpotilaan hammashoidon oikea-aikainen hoito
• Yhtenäistää syömishäiriöpotilaiden hammashoidon hoitokäytäntöjä ja edistää potilaan hoidon sujuvuutta eri organisaatioiden välillä

Yleistä

Hyvä suuhygienia, terveelliset ja säännölliset ruokailutottumukset, riittävä syljen eritys sekä säännöllinen suun tutkimus yksilöllisesti määritetyn tutkimusvälin puitteissa ehkäisevät suun ja hampaiston sairauksia. Jos suojaavissa tekijöissä esiintyy häiriöitä, se altistaa potilaan suusairauksille ja hampaistovaurioille. Yleisimmin syömishäiriöpotilaiden hampaistossa havaitaan happamuuden aiheuttamia eroosiovaurioita. Potilaat tutkitaan ja hoidetaan ensisijaisesti avosektorilla.

Syömishäiriöt

Syömishäiriöt ovat yleisiä mielenterveysongelmia, joita esiintyy yleisimmin naisilla nuoruusiässä ja nuoressa aikuisiässä. Poikkeavan syömiskäyttäytymisen lisäksi syömishäiriöihin liittyy psyykkisen, fyysisen tai sosiaalisen toimintakyvyn lasku. Yleisimpiä syömishäiriötä ovat laihuushäiriö (anorexia nervosa), ahmimishäiriö (bulimia nervosa) ja ahmintahäiriö (binge eating disorder, BED).

Laihuushäiriöön liittyy tarkoituksellinen laihduttaminen syömistä välttelemällä ja usein runsaalla liikunnalla, itse aiheutetulla oksentelulla sekä ulostuslääkkeiden, nestettä poistavien tai ruokahalua hillitsevien lääkkeiden käytöllä. Mielikuva omasta kehosta on vääristynyt siten, että vaikka henkilö olisi huomattavan laiha, hän tuntee itsensä lihavaksi.

Ahmimishäiriöön liittyy toistuva, kohtauksittainen ylensyöminen ja käyttäytyminen, jolla henkilö pyrkii estämään ruoan lihottavat vaikutukset, kuten itse aiheutettu oksentelu, liiallinen liikunta, ulostuslääkkeiden, nestettä poistavien tai ruokahalua hillitsevien lääkkeiden käyttö.

Ahmintahäiriö ilmenee toistuvina hallitsemattomina ylensyömiskohtauksina, joihin liittyy voimakas ahdistuksen tunne. Oireisiin ei kuulu säännöllistä itse aiheutettua oksentelua tai muuta käytöstä, jolla henkilö pyrkisi estämään ruoan lihottavat vaikutukset. Ahmintahäiriöön liittyy usein merkittävä painonnousu.

Laihuushäiriö alkaa tyypillisesti nuoremmassa iässä kuin ahmimishäiriö tai ahmintahäiriö. Syömishäiriöiden syitä ei tunneta tarkkaan. Altistavina ja laukaisevina tekijöinä voivat olla biologiset (usein geneettinen alttius), psykologiset (esim. stressi- ja kuormitustekijät, tunne-elämän vaikeudet ja itsetunto-ongelmat) sekä kulttuurisidonnaiset tekijät (esim. laihuutta ihannoiva ympäristö). Tunnistaminen mahdollisimman aikaisessa vaiheessa, varhainen puuttuminen ja hoitoon ohjaus voivat lyhentää sairastamisaikaa ja parantaa ennustetta.Jos potilaalla ei ole toimivaa hoitokontaktia syömishäiriön vuoksi, potilas ohjataan lääkärin tutkimuksiin perusterveydenhuoltoon 1 .

Potilaan lähettäminen syömishäiriön jatkotutkimuksiin

Terveydenhuollon ammattilaiset, opettajat ja urheiluvalmentajat ovat avainasemassa varhaisessa tunnistamisessa ja hoitoon ohjaamisessa. Koska syömishäiriötä sairastava ei yleensä tuo esiin syömishäiriötään, sen mahdollisuutta tulee kysyä aktiivisesti aina myös hammaslääkärin tai suuhygienistin vastaanotolla, kun pienikin epäily asiasta herää. Riittämätön, niukka ja epäsäännöllinen syöminen voi vaikeuttaa syömishäiriön oireita ja ylläpitää niitä. Sen takia hoidossa on tärkeä tukea sairastunutta säännölliseen, energialtaan riittävään ja monipuoliseen ruokailuun, riippumatta siitä, missä hoito toteutuu.

Syömishäiriöiden suuren määrän takia Käypä hoito -suositus suosittelee hoidon porrastusta 2 . HUS alueella on kehitetty syömishäiriöpotilaan palveluketju, jossa ovat mukana perusterveydenhuolto, psykiatrinen erikoissairaanhoito ja syömishäiriöiden hoitoon erikoistunut yksikkö (= erityistason hoito), 13 vuotta täyttäneille HUS Syömishäiriöyksikkö 1 , 2 .  Palveluketju sisältää sekä nuorille että aikuisille syömishäiriöpotilaille yhdenmukaiset yleislinjaukset syömishäiriöpotilaiden hoidon järjestämisestä sekä konkreettiset kriteerit ja ohjeet hoitopaikan valintaan ja lähetteen tekoon. Palveluketjussa ei oteta kantaa suun ja hampaiden terveyteen, minkä vuoksi oli tarpeen laatia erillinen palveluketju koskien suun terveydenhuoltoa.

Lasten ja nuorten hammashoidossa erityisesti huomioitavia asioita

Lasten ja nuorten säännölliset suun terveystarkastukset voivat olla tärkeässä asemassa syömishäiriön ennaltaehkäisyssä ja varhaisessa toteamisessa 3 . Syömishäiriöt todetaan yleensä 17–25 vuoden iässä, mutta ennen sitä hampaistoa suojaavissa tavoissa on voinut tapahtua muutoksia. Hammaslääkäri, suuhygienisti tai hammashoitaja voivat havaita ensimmäisinä syömishäiriöön liittyviä löydöksiä suussa ja hampaistossa tai muutoksia suun ja hampaiston tilanteessa verrattuna edeltävään suun terveystarkastukseen. Mikäli herää epäily syömishäiriöstä, tilanteeseen on hyvä puuttua mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Ole aidosti kiinnostunut, pyri luomaan turvallinen ja luottamusta herättävä ilmapiiri. Kannustava keskustelu ennen diagnosoitavan syömishäiriön puhkeamista voi auttaa nuorta muuttamaan terveyteen vaikuttavia tapoja parempaan suuntaan. Hampaiston ja purennan seuranta, ja tarvittava hammashoito ovat keskeisiä koko kasvun ajan.

Syömishäiriöihin liittyvät suu- ja hammassairaudet

Syömishäiriöihin voi liittyä suun toiminnan häiriöitä, epämukavuutta ja kipua sekä esteettistä haittaa että elämänlaadun huononemista 3 . Syömishäiriöpotilailla esiintyy yleisimmin hampaiden kemiallista kulumista, eli eroosiota 4 , 5 , kuva 1. Se voi johtua vatsahapon noususta suuhun, oksentamisesta tai happamien juomien tai ruoka-aineiden käytöstä. Eroosiossa hampaan kiilteen pinta muuttuu aluksi mattamaiseksi, minkä tunnistaminen on tärkeää. Kiilteen kuluessa ja dentiinin paljastuessa hammas voi oireilla vihlomalla. Toistuvasti oksentavilla nähdään erityisesti hampaiden palatinaalipintojen laakeita eroosiovaurioita, jotka voivat ulottua dentiiniin tai jopa hampaan ytimeen eli pulpaan asti.

Syömishäiriöpotilailla on usein hyvä suuhygienia, mutta liian voimakas harjaustekniikka voi aiheuttaa ienvetäymiä ja hampaan abraasiota. Hampaiden harjaaminen oksentamisen jälkeen voi myös altistaa hampaiston hankauskulumille. Suun kuivuutta esiintyy 4 oksentelun, aliravitsemuksen, stressin, masennuksen tai lääkkeiden käytön vuoksi. Syömishäiriöön liittyen voi esiintyä turvotusta korvanalussylkirauhasissa (sialadenoosi), jolloin normaali syljeneritys estyy 6 . Se lisää eroosio- ja kariesriskiä sekä altistaa suun limakalvovaurioille, hiivainfektioille ja suupielten tulehdukselle. Myös raudan ja B12-vitamiinin puutokset voivat aiheuttaa angulaarikeiliittiä 7 .

Tutkimustulokset karieksen esiintyvyydestä syömishäiriöpotilailla ovat vaihtelevia 4 . HYKS:n psykiatrian ja nuorisopsykiatrian poliklinikoiden bulimiapotilailla v.1996 (n=35) havaittiin vakavaa hammaseroosiota ja kariesta enemmän kuin verrokkipotilailla (n=105).  Suun kuivuutta ja hampaiden vihlontaa esiintyi yleisemmin bulimiapotilaiden ryhmässä. Eroosiota esiintyi erityisesti yläleuan etuhampaissa.  Abraasio ja attritio olivat 1.5–2 kertaa yleisempiä bulimiapotilailla, mutta eroosiovauriot olivat jopa kuusi kertaa yleisempiä. Neljällä kymmenestä potilaasta eroosiota ei kuitenkaan havaittu 8 .

Kulumistyyppi	Etiologia, tyypillinen ilmeneminen
Eroosio	Kemiallinen happovaikutus sisäisistä tai ulkoisista syistä
Abraasio	Hankausvoima, kudosvaurio kervikaalialueella labiaalisesti
Attritio	Voimakas pureskelutoiminta, purupinnan ja inkisaalikärkien kulumisjäljet
Abfraktio	Mahdollisesti purentapaineesta johtuva kervikaalinen vaurio

Ensivaiheen tutkimus perusterveydenhuollossa

Potilaalle tehdään suun ja hampaiston perustutkimus, jossa kiinnitetään huolellisen anamneesin lisäksi huomiota suun limakalvovaurioihin, syljen eritykseen, hampaiden kulumiseen ja hampaiston sekä parodontiumin yleistilaan ja mahdollisiin ienvetäymiin. Selvitetään, mistä syistä hampaita on aiemmin jouduttu poistamaan, jos niitä on poistettu.

Mikäli hammaslääkärin tutkimuksessa hampaistossa havaitaan eroosiovaurioita, voi niiden etiologiaa ja aktiivisuutta selvittää seuraavasti: ”Olen huomannut hampaistossasi merkkejä kulumisesta. Käytätkö paljon happamia ruokia ja juomia?”, Nouseeko suuhusi happamia röyhtäisyjä? Joudutko oksentamaan usein?” Mikäli potilaan alhainen paino tai muu ulkoinen seikka viittaa syömishäiriöön sopiva aloituskysymys voi olla esimerkiksi ”Oletko itse tai onko joku muu ollut huolissaan syömisestäsi tai painostasi?”, minkä jälkeen voi jatkaa tarkentavilla kysymyksillä ruokailutottumuksista häiriön luonteesta ja vaikeusasteesta 2 . Jos potilas kysyy, miten tämä liittyy hammashoitoon, hänelle voisi vastata esimerkiksi, että suun ja hampaiston terveyden tiedetään liittyvän monilla tavoin yleisterveyteen ja hampaistoa suojaavat tekijät suojaavat myös yleisterveyttä ja päinvastoin. Kysymyksillä pyritään auttamaan häntä.

Lisätutkimukset

Tarvittaessa otetaan kliinisen arvion perusteella hampaiston panoraamatomografiakuva, periapikaali- ja bitewing-kuvia 2 kuva 2).Hampaiston eroosion vakavuusastetta arvioidaan BEWE-indeksillä (taulukko). Pyydetään potilasta täyttämään ruokapäiväkirjaa kolmen päivän ajalta. Seuraavalla käynnillä mitataan leposyljen (ml/min) ja stimuloidun syljen eritys (ml/min) 9 . Seurantaa ja hoidon suunnittelua varten otetaan kliiniset valokuvat, kipsimallit tai 3D-skannaukset, kun BEWE ≥ 9 (taulukko).

BEWE-lukema	Erosiivisen kulumisvaurion aste
0	Ei kulumisvaurioita
1	Alkavaa kulumisvaurioita
2	Kulumisvaurio alle 50 % yhden pinnan pinta-alasta
3	Kulumisvaurio yli 50 % yhden pinnan pinta-alasta, vakava-asteinen vaurio

Vakavuus	BEWE-indeksi	Seurannan ja hoidon tarve
Hyvin vähäinen	0–2	Ei tarvetta
Vähäinen	3–8	Etiologisten tekijöiden kartoitus, neuvonta ja seuranta
Kohtalainen	9–13	Kuten yllä sekä nykytilan dokumentointi valokuvin tai alkumalleilla seurantaa varten, non-invasiivinen ja mini-invasiivinen korjaava hoito
Vakava	14–18	Kuten yllä sekä erikoishammaslääkärin konsultaatio

Ennaltaehkäisy

Hampaiston eroosioriskin etiologia tulee selvittää varhaisvaiheessa. Seurannan tarve riippuu yksilöllisestä eroosioriskistä, esim. 4kk, 6kk tai 12kk kuluttua. Yhteistyö hoitavan lääkärin, ravitsemusterapeutin kanssa sekä vanhempien kanssa on suositeltavaa, jos nuori sen sallii 14 .   Potilaalle tehdään yksilöllinen hoitosuunnitelma kulumisvaurioiden pysäyttämiseksi. Motivoivalla keskustelulla tuetaan elämäntapamuutosta 13 , missä huomioidaan tasapainoiset ja terveelliset ruokailutottumukset happamia ruoka-aineita välttäen sekä omahoitotuotteet ja tarvittaessa lisäfluorin käyttö.  Annetaan lisäksi kirjallista neuvontaa hampaiden eroosiosta (esim. Terveysportti). Potilaalle tulee kertoa, että heti oksentamisen jälkeen suu pitää huuhdella vedellä ja harjata hampaat vasta aikaisintaan puolen tunnin kuluttua. Hampaiden valkaisua ja vaalentavien hammastahnojen käyttöä ei suositella lainkaan.

Seurannassa huomioitavia asioita

Limakalvoilta havainnoidaan syljen eritystä, limakalvovaurioita ja mahdollisia infektiota.  Seurannassa tulee arvioida, kuinka nopeasti eroosio ja muu hampaiston kuluminen etenee (Kuva 2). Syljeneritysnopeus tulee mitata, jos potilaalla on suun kuivuuden tunnetta tai limakalvoilla on visuaalisesti havaittavaa kuivuutta. Mikäli potilaalla esiintyy hampaiden narskuttelua eli bruksismia, mikä edesauttaa hampaiston kulumista, suositellaan stabilisaatiokiskoa hampaiston suojaamiseksi 14 . Ensisijaisen tärkeää on hampaiston suojaaminen, jotta kuluminen ei jatku. Potilaan motivoinnista hampaiston terveyden ylläpitämiseen ja seurannan jatkuvuudesta tulee huolehtia. Alentunut syljen eritys altistaa eroosiovauriot myös kariekselle. Jos potilaalla esiintyy samaan aikaan hampaiston eroosiota ja hammaskariesta, hampaisto altistuu nopeasti etenevälle vaurioitumiselle.

Infektiokomplikaatioiden hoito

Vaikea-asteisten kulumisvaurioista tutkitaan oireet ja kipua provosoivat tekijät. Ne voivat olla myös oireettomia. Katsotaan, onko pulpakudos paljastunut. Mitataan pulpan vastetta herkkyystesteille; kylmätestille ja elektroniselle testille vaurio- ja vertailuhampaista 15 . Röntgenkuvista tulkitaan juuren kehitysaste, pulpan läheisyys ja mahdollisia tulehdusmuutoksia. Voimakas kuluminen voi johtaa pulpan infektioon, minkä vuoksi hammas joudutaan juurihoitamaan tai jopa poistamaan laajojen kudosvaurioiden tai infektiokomplikaatioiden vuoksi. Korkean riskin potilaat tulisi tunnistaa jo varhain ja ohjata erikoishammaslääkärin hoitoon.

Syömishäiriöpotilaan hammashoidon läheteindikaatiot erikoissairaanhoitoon

Hampaiston kudospuutokset tulee ensisijaisesti hoitaa avosektorilla, mikäli potilaalla ei ole muita hoitoa komplisoivia sairauksia 16 . Avosektorin erikoishammaslääkärien yhteistyötä ja konsultointia on tärkeää hyödyntää.  Erikoissairaanhoitoa voidaan konsultoida potilaan hoitosuunnitelmasta. Hoitopaikka arvioidaan yksilöllisesti potilaan iän, terveydentilan sekä suu- ja hammassairauksien vaikeusasteen perusteella. Syömishäiriöpotilaalle voidaan tehdä suun ja hampaiston infektiofokusarvio erikoissairaanhoidossa, jos hänellä on muita sairaalahoitoa vaativia sairauksia. Jos hoitoa ei voida toteuttaa perusterveydenhuollossa, niin potilas voidaan lähettää yleisanestesiahammashoidon arvioon erikoissairaanhoitoon. Alle 16-vuotiaat lähetetään Uuteen lastensairaalaan. Hammashoitopelkoa tulee kuitenkin yrittää hoitaa avosektorilla aina ennen lähettämistä ja mahdollisen yleisanestesiahammashoidon jälkeen.

Syömishäiriöpotilaan purennan kuntoutus

Laajempaa proteettista hoitoa tai implanttihoitoa harkitaan vasta kasvun päätyttyä ja perussairauden parannuttua. Jos purenta on tuhoutunut/kulunut, proteettisen hoidon tavoitteena on palauttaa toimintakyky ja estetiikka. Hampaiden kuluminen on tietyssä määrin normaali fysiologinen ilmiö. Purenta ei välttämättä madallu, vaikka hampaat lyhenevät 17 , 18 Hampaiden proteettiseen restaurointiin ja puuttuvien hampaiden korvaamiseen liittyy aina haitan aiheuttamisen riski. Mitä nuorempi potilas, sitä tärkeämpää on säilyttää tervettä kovakudosta korjaavassa hoidossa ja siirtää mahdollista hampaiden kruunuttamista myöhemmäksi. Indikaatiot hoitoon niin nuorilla kuin aikuisillakin ilmenevät, kun hampaiston tilanne merkittävästi huonontaa hampaiston ennustetta tai heikentää potilaan elämänlaatua. Kruunutuksen tarve arvioidaan hammaskohtaisesti. Purennan kuntouttamiseen liittyy usein purentakorkeuden muuttaminen, sillä uudet rakenteet tulevat yleensä korkeammiksi kuin entiset kuluneet hampaat. Purentaa nostetaan, jotta rakenteiden materiaalipaksuudet ovat riittävät ja kestävät. Kompensatorisen alveoliluun kasvun vuoksi purennan kuntoutuksessa voidaan harkita myös kruununpidennysleikkauksia. Hoitosuunnitelmasta on suositeltavaa konsultoida erikoishammaslääkäriä.  

Syömishäiriöpotilaan purennan kuntoutus tehdään ensisijaisesti erikoishammaslääkärin toimesta avosektorilla perussairauden parannuttua. Sairauden ollessa aktiivinen tai epätasapainossa eroosiovaurioita voidaan suojata yhdistelmämuovilla hammaskudosta säästäen. Hampaiston vaurioitumista tulee aina pyrkiä pysäyttämään.

Yhteenveto

1. Tunnista ja ehkäise syömishäiriöitä ja niiden aiheuttamia hampaistovaurioita lasten ja nuorten kanssa toimiessasi.
2. Kysy potilaalta aina, jos epäilet hänellä syömishäiriötä.  Anna neuvontaa mahdollisista hampaistovaurioista ja ohjaa potilas jatkotutkimuksiin lääkärin vastaanotolle.
3. Tutki, diagnosoi, seuraa ja hoida syömishäiriöpotilaan suun terveyttä yksilöllisen tarpeen mukaan perusterveydenhuollossa. Varaa motivoivalle keskustelulle aikaa.
4. Konsultoi erikoishammaslääkäriä, jos olet epävarma syömishäiriöpotilaan hoitosuunnitelmasta.
5. Jos syömishäiriöpotilaalla on sairaalahoitoa vaativia sairauksia, voit tehdä lähetteen erikoissairaanhoitoon Suusairauksien poliklinikalle.

Palveluketju on voimassa: 31.12.2025

Tekijät

Marjut Sakko, marjut.sakko@hus.fi
Svetlana Oshukova, Tarja Siltanen, Peter Rusanen, Ulla Palotie, Jaana Helenius-Hietala, Laura Tarkkila, Riitta Pajukanta, Laura Lakio, Jussi Furuholm, Hellevi Ruokonen, Nina-Li Avellan

Lähteet:

1. Nuorten ja aikuisten syömishäiriöiden hoitoketju pääkaupunkiseudulla. Lääkärin tietokannat, Hoitoketjut, HUS, Psykiatria. Lääkärin tietokannat
2. Syömishäiriöt. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 12.10.2023). Käypä hoito -suositus
3. Lo Russo L, Campisi G, Di Fede O, et al. Oral manifestations of eating disorders: a critical review. Oral Dis. 2008;14(6):479-84 PubMed: 18826377
4. Kisely S, Baghaie H, Lalloo R, et al. Association between poor oral health and eating disorders: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2015;207(4):299-305 PubMed: 26429686
5. Schlueter N, Tveit AB. Prevalence of erosive tooth wear in risk groups. Monogr Oral Sci. 2014;25():74-98 PubMed: 24993259
6. Milosevic A. Eating disorders and the dentist. Br Dent J. 1999;186(3):109-13 PubMed: 10101906
7. Airola K. Suupielten tulehdus (angulaarikeiliitti). Lääkärikirja Duodecim, 2021. Terveyskirjasto.fi
8. Rytömaa I, Järvinen V, Kanerva R, Heinonen O. Bulimiapotilaiden hammasmuutokset. Duodecim. 1996;112(8):693–7. Duodecimlehti.fi
9. Karies (hallinta). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2023 (viitattu 12.10.2023). Käypä hoito -suositus
10. Flankkumäki A, Tanner T, Kangasmaa H, Mulic A, Kopperud SE, Vähänikkilä H et al. Erosiivisen kulumisen diagnosointi ja hoito Suomessa. Suomen hammaslääkärilehti. 2021;4(28):26–34. Terveysportti.fi
11. Bartlett D, Ganss C, Lussi A. Basic Erosive Wear Examination (BEWE): a new scoring system for scientific and clinical needs. Clin Oral Investig. 2008;12 Suppl 1(Suppl 1):S65-8 PubMed: 18228057
12. Patterson-Norrie T, Ramjan L, Sousa MS, et al. Eating disorders and oral health: a scoping review on the role of dietitians. J Eat Disord. 2020;8():49 PubMed: 33062271
13. Alenius H. Motivoiva keskustelu elintapamuutoksissa ja hoidossa. Lääkärin käsikirja 2023. Lääkärin tietokannat Lääkärin tietokannat
14. Purentaelimistön kipu ja toimintahäiriöt (TMD). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu 12.10.2023). Käypä hoito -suositus
15. Hampaan juurihoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitattu 12.10.2023). Käypä hoito -suositus
16. Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä, STM 2010:31. STM julkaisu
17. Ainamo A. The Continuous Eruption of the Teeth in Adult Man: And Its Influence on the Width of Anatomical Attached Gingiva. Väitöskirja, parodontologian osasto, Helsingin yliopisto, 1977.
18. Varrela TM, Paunio K, Wouters FR, et al. The relation between tooth eruption and alveolar crest height in a human skeletal sample. Arch Oral Biol. 1995;40(3):175-80 PubMed: 7605245