Tarkistettu: 01.10.2020

Munuaispotilaiden hammashoito

Palveluketjun on laatinut ja siitä vastaa HUS Suu- ja leukasairauksien linja

Yleistä
Läheteindikaatiot erikoissairaanhoitoon (ESH)
Suun tutkimukset ja hoito munuaissairauden eri vaiheissa
Mikrobilääkkeiden käyttö
Munuaispotilaiden konsultaatiot suusairauksissa

Palveluketjun tavoitteet

• Varmistaa kroonista munuaissairautta sairastavien ja munuaisen siirron saaneiden potilaiden turvallinen hammashoito ja vähentää suuperäisiä infektiokomplikaatioita
• Yhtenäistää munuaisen vajaatoimintapotilaiden hampaiston infektiofokussaneerauksen linjoja

Yleistä

Munuaisen vajaatoiminta lisää vuoto- ja infektioriskiä. Uremiassa valkosolujen ja verihiutaleiden toiminta on häiriintynyt. Lisäksi potilailla on useimmiten anemia johtuen poikkeavasta erytropoietiinin vasteesta tai raudanpuutteesta. Siksi potilaiden hoito vaatii esitutkimuksia, harkintaa hoitopaikan suhteen ja vajaatoiminnan asteen mukaan usein mikrobilääkeprofylaksin käyttöä.

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan yleisin syy on diabetes. Muita syitä ovat mm. glomerulonefriitit, munuaisten monirakkulatauti ja korkea verenpaine. Pitkälle edennyttä munuaisten vajaatoimintaa sairastavat potilaat voivat tarvita dialyysihoitoa ja osa näistä munuaissiirteen. Diabeteksessa hyperglykemia altistaa parodontiitille ja toisaalta parodontiitti heikentää diabeteksen hoitotasapainoa. Huonolla suun terveydellä on yhteys munuaissairauksiin ja valtimokovettumatautiin matala-asteisen systeemisen tulehdustilan kautta. Huono suun terveys lisää myös munuaissiirteen menettämisen riskiä.

Vajaatoiminnan kehittymiselle ja vaikeutumiselle alttiiden potilaiden hammashoidossa on tärkeää huomioida huonon hampaistoterveyden haitallinen vaikutus munuaissairauteen ja hoitaa suun infektiofokukset aktiivisesti. Myös potilasinformaatio asiasta ja omahoidon ohjaus on tärkeää. Varhainen hoito mahdollistaa korjaavan ja säästävän hoidon vähentäen hampaiden poistotarvetta infektiofokustutkimusvaiheessa ennen uremian munuaiskorvaushoidon alkua.

Pitkälle edennyttä munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hampaistotutkimukset tehdään erikoissairaanhoidossa (kts. ESH-läheteindikaatiot) ja hampaiston hoito toteutetaan yhteistyössä avosektorin kanssa. Dialyysipotilaat ja munuaissiirron saaneet potilaat hoidetaan ESH:ssa laadittujen ohjeiden mukaisesti joko ESH:ssa tai avoterveydenhuollossa huomioiden potilaan yleinen terveydentila.

Läheteindikaatiot erikoissairaanhoitoon (ESH)

Munuaisten vajaatoimintapotilaat

• Vaikea-asteista munuaisten vajaatoimintaa sairastavat potilaat, joille harkitaan dialyysihoidon aloittamista (predialyysivaihe) tai munuaisensiirtoa.

Munuaissiirron saaneet potilaat

• Kaikki hammashoito 6 kk ajan siirrosta tai kunnes hyljinnän estolääkkeiden annokset ovat vakiintuneet tai mikäli potilaalla on lääkityksestä johtuvaa ikenen liikakasvua tai limakalvomuutoksia.

Tarvittaessa voidaan konsultoida HYKS Suusairauksien poliklinikkaa.

Suun tutkimukset ja hoito munuaissairauden eri vaiheissa

Lievä tai keskivaikea munuaisten vajaatoiminta

• Hammashoito avoterveydenhuollossa tavanomaisesti.
• Tässä vaiheessa on tärkeää tehdä säästävää ja korjaavaa hammashoitoa infektiofokusten eliminoimiseksi.

Vaikea munuaisten vajaatoiminta

Predialyysivaiheen potilaat

• Suun tutkimus ja hoito ESH:ssa. Hammashoito voidaan tämän jälkeen toteuttaa yhteistyössä avoterveydenhuollon kanssa, mikäli potilaan yleistila sen sallii.
• Jos kyseessä ei ole ns. loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta, on vielä aikaa tehdä säästävää ja korjaavaa hammashoitoa infektiofokusten eliminoimiseksi.
• Kudosinvasiivinen hoito tehdään mikrobilääkeprofylaksia käyttäen.

Dialyysihoitoa saavat potilaat

• Dialyysihoito aloitetaan munuaisten vajaatoiminnan edettyä loppuvaiheeseen (<10% normaalifunktiosta). Dialyysihoito toteutetaan joko hemodialyysinä tai peritoneaalidialyysinä.
• Hammashoito ja tarvittaessa uusi fokussaneeraus voidaan toteuttaa avoterveydenhuollossa, mikäli potilaan yleistila sen sallii. Muussa tapauksessa hoito tehdään ESH:ssa.
• Dialyysipotilailla yleisiä suun alueen ongelmia ovat kuiva suu, makumuutokset ja pahan hajuinen hengitys johtuen nesterajoituksesta ja käytössä olevista lääkityksistä. Kuiva suu lisää alttiutta sieni-infektioille, hammaskiven muodostumiselle sekä reikiintymiselle, mikä tulee huomioida hoitosuunnitelmassa. Yleensä on vielä aikaa tehdä säästävää ja korjaavaa hammashoitoa infektiofokusten eliminoimiseksi.
• Hemodialyysipotilaiden hammashoito tulee sijoittaa eri päivälle dialyysin kanssa, koska dialyysipäivinä potilaat saavat verenvuotoriskiä lisäävää hepariini-lääkitystä.
• Kudosinvasiivinen hoito tehdään mikrobilääkeprofylaksia käyttäen.

Munuaisensiirtoevaluaatiossa olevat potilaat

• Kaikki elinsiirrot tehdään HYKS elinsiirtoklinikassa. Siksi myös potilaiden suun terveys tutkitaan osana siirron esitutkimuksia HYKS:ssa tai HYKS-ERVA alueen keskussairaaloissa.
  • Fokustutkimus: Kliininen tutkimus, PTG, tarvittaessa intraoraalikuvat ja KKTT
  • Infektiofokuksiksi tulkittavia löydöksiä ovat: apikaalinen parodontiitti, puhkeamaton/osittain puhjennut hammas (perikoroniitti), jäännösjuuret, karies, kystat, ientulehdus, parodontiitti, leukojen ja limakalvojen tulehdukset
• Hoitolinjaus määräytyy siirron aikataulun mukaan. Kaikki infektiofokukset pyritään hoitamaan ennen munuaisensiirtoa.
• Säästävään ja korjaavaan hoitoon on enää vähän aikaa käytettävänä, joten infektiofokusten eliminoimiseksi voidaan joutua poistamaan hampaita, ellei fokuksia ole aiemmin saatu hoidettua.
• Kudosinvasiivinen hoito tehdään mikrobilääkeprofylaksia käyttäen.
• Hoito toteutetaan ESH:ssa HYKS:ssa, HYKS-ERVA alueen keskussairaaloissa tai potilaan kotipaikkakunnan mukaisessa ESH:n suusairauksien klinikassa, jonne tehdään kiireellinen lähete ja kirjallinen hoitosuunnitelma.

Munuaisensiirron saaneet

• Munuaisensiirron jälkeen potilaalla on elinikäinen immunosuppressiivinen lääkitys, johon liittyy kohonnut infektio- ja maligniteettiriski. Lisäksi käytössä voi olla muita lääkkeitä, jotka voivat altistaa mm. suun kuivumiselle ja limakalvomuutoksille. Potilaat tarvitsevat siten tiheää seurantaa ja ennaltaehkäisevää hoitoa infektioriskien minimoimiseksi ja limakalvomuutosten toteamiseksi varhain.
• Kaikkea elektiivistä hammashoitoa tulee välttää 6 kk siirron jälkeen tai kunnes immunosuppressio on vakiintunut. Tänä aikana välttämätön hammashoito tehdään ESH:ssa.
• Vielä tämän jälkeenkin lääkityksestä johtuva ikenen liikakasvu ja limakalvomuutokset hoidetaan ESH:ssa.
• HYKS suu- ja leukasairauksien klinikassa laaditaan jatkosuunnitelma suun tutkimuksesta ja hoidosta, minkä jälkeen hammashoito voidaan yleensä toteuttaa avoterveydenhuollossa. Noin vuoden kuluttua siirrosta immunosuppressio on vakiintunut ja siinä vaiheessa munuaisensiirtopotilasta suositellaan hakeutumaan avoterveydenhuollossa hammaslääkäriin tutkimusta varten.
• Hammaslääkärin tekemä tutkimus on tarpeen vähintään vuosittain. Hoidossa on tärkeää huomioida suusairauksia ennaltaehkäisevä hoito. Suun limakalvomuutoksista on suosituksena tehdä konsultaatio/lähete ESH-tasoiseen hoitopaikkaan tai jos on muuten epäselvyyttä hoitoon liittyvissä kysymyksissä. Yleisesti ottaen munuaisensiirtopotilaan hammashoito ei poikkea tavanomaisesta hammashoidosta, kun siirtomunuainen toimii hyvin.
• Immunosuppression vakiintumiseen asti (6–12 kk siirrosta) kaikissa tutkimus- ja hoitotoimenpiteissä käytetään mikrobilääkeprofylaksia ja tämän jälkeen kudosinvasiivisissa hoitotoimenpiteissä.

Mikrobilääkkeiden käyttö

• Pääsääntöisesti profylaksiksi riittää yksi korkea kerta-annos mikrobilääkettä annettuna 30–90 min ennen toimenpidettä. Kirurgisissa toimenpiteissä tulee harkita lisäksi jatketun profylaksin tarvetta.
• Kerta-annosprofylaksiin soveltuvat ensisijaisesti amoksisilliini 2 g ja penisilliiniallergisille kefaleksiini 1,5 g (muu kuin anafylaktinen reaktio) tai klindamysiini 600 mg (anafylaktinen reaktio).
• Akuuttien infektioiden hoito Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet Käypä hoito -suosituksen Linkki mukaan.

Munuaispotilaiden konsultaatiot suusairauksissa

HUS, Suu- ja leukakirurgian poliklinikka, PL220, 00029 Helsinki

p. 09-4711

fax. 09-471 88414

Hoitoketjun voimassaolo

Hoitoketju on voimassa 31.12.2021 asti.

Tekijät

• HLT, EHL Karita Nylund, Suusairauksien klinikka, HUS
• HLL, tohtorikoulutettava, erikoistuva hammaslääkäri Ilona Arenius, Suusairauksien klinikka, HUS
• Dos., EHL, ylihammaslääkäri Hellevi Ruokonen, Suusairauksien klinikka, HUS
• Dos., EL, osastonylilääkäri Fernanda Ortiz, Nefrologian klinikka HUS
• Dos., EHL, EL, osastonylilääkäri Johanna Snäll, Suu- ja leukakirurgian klinikka, HUS
• LT, EHL, EL Hannamari Välimaa, Suu- ja leukakirurgian klinikka, HUS

Lähteet:

1. Eckardt KU, Coresh J, Devuyst O, et al. Evolving importance of kidney disease: from subspecialty to global health burden. Lancet. 2013;382(9887):158-69. PubMed: 23727165
2. Nylund KM, Meurman JH, Heikkinen AM, et al. Oral health in patients with renal disease: a longitudinal study from predialysis to kidney transplantation. Clin Oral Investig. 2018;22(1):339-347. PubMed: 28424878
3. Ruokonen H, Nylund K, Furuholm J, et al. Oral health and mortality in patients with chronic kidney disease. J Periodontol. 2017;88(1):26-33. PubMed: 27523518
4. Summers SA, Tilakaratne WM, Fortune F, et al. Renal disease and the mouth. Am J Med. 2007;120(7):568-73. PubMed: 17602925
5. Thorman R, Neovius M, Hylander B. Clinical findings in oral health during progression of chronic kidney disease to end-stage renal disease in a Swedish population. Scand J Urol Nephrol. 2009;43(2):154-9. PubMed: 18949632
6. Vesterinen M, Ruokonen H, Furuholm J, et al. Oral health in predialysis patients with emphasis on diabetic nephropathy. Clin Oral Investig. 2011;15(1):99-104. PubMed: 20084416
7. Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (accessed 9.11.2018). Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet
8. Arenius I, Ruokonen H, Ortiz F, et al. The relationship between oral diseases and infectious complications in patients under dialysis. Oral Dis. 2020;26(5):1045-1052. PubMed: 32026534