Tarkistettu: 17.04.2024

Tekonivelpotilaiden hammashoito

Hoitoketjun on laatinut ja siitä vastaa HUS Suu- ja leukasairauksien linja

Palveluketjun tavoitteet

• Vähentää tekonivelpotilaiden suuperäisiä infektiokomplikaatioita.
• Yhtenäistää tekonivelpotilaiden hampaiston infektiofokussaneerauksen linjoja.

Yleistä

THL:n Tekonivelrekisterin mukaan vuosina 2020–2022 Suomessa tehtiin vuosittain keskimäärin noin 10 000 lonkan ja 13 000 polven primaari-, sekä 1500 lonkan ja 1000 polven uusintatekonivelleikkausta 1 . Tekoniveliä asennetaan myös olkapäähän, nilkkaan, kyynärniveleen, ranteeseen ja sormien pikkuniveliin sekä leukaniveliin, mutta nämä leikkaukset ovat selvästi harvinaisempia kuin lonkan ja polven tekonivelleikkaukset.

Lonkan ja polven primaaritekonivelleikkauksen aihe on yleisimmin primaari nivelrikko, joka on ollut viime vuosina syynä yli 85 %:ssa lonkan ja yli 94%:ssa polven tekonivelleikkauksista Linkki. Uusintaleikkausten määrä suhteessä asennettujen tekonivelten määrään on vähentynyt ja vuonna 2022 lonkan tekonivelten koko asennuskannasta uusittiin yksi prosentti ja polven tekonivelistä 0.5 %. Uusintaleikkauksien yleisin syy vuosina 2020–2022 oli proteesi-infektio, joka esiintyi 28 %:ssa lonkkanivelten ja 36 %:ssa polvinivelten uusintaleikkauksista 1

Proteesi-infektiot jaetaan yleisesti varhaisiin (alle 3 kk leikkauksesta), viivästyneisiin (3–24 kk) ja myöhäisiin (yli 24 kk leikkauksesta). Varhaiset ja viivästyneet infektiot saavat usein alkunsa jo proteesileikkauksessa tai heti sen jälkeen. Myöhäisten infektioiden ajatellaan johtuvan pääosin bakteereiden hematogeenisesta leviämisestä muilta alueilta kuten iholta, suusta tai virtsateistä. Myös varhaisissa infektioissa hematogeeninen alkuperä on mahdollinen. Linkki Linkki

Lonkan ja polven tekonivelleikkausten jälkeisten proteesi-infektioiden ilmaantuvuus on Suomessa 1–2 % 1 , 4 . Nilkan ja kyynärnivelen proteesi-infektiot ovat jonkin verran yleisempiä kuin vastaavat polven tai lonkan alueella 2 , 5 . Myöhäisten tekonivelinfektioiden ilmaantuvuus on noin 0.5–0.7 % / 10 proteesivuotta Linkki. Infektioriskiä lisäävät mm. diabetes, reumatoidiartriitti, immunosuppressiivinen lääkitys, aliravitsemus, sairaalloinen lihavuus, munuaisten tai maksan vajaatoiminta ja alkoholin haitallinen käyttö 2 , 3 .

Proteesi-infektio johtaa usein sairaalahoitoon, suonensisäiseen antibioottihoitoon ja puhdistusleikkaukseen. Se voi johtaa myös proteesin menetykseen. Proteesi-infektio on sekä potilaalle että yhteiskunnalle hyvin kuormittava ja sen vuoksi infektioiden ehkäisy on tärkeää. Tekonivelpotilaiden määrä väestössä lisääntyy leikkausten lisääntyessä ja väestön ikääntyessä. Näin ollen myös myöhäisten proteesi-infektioiden määrä todennäköisesti lisääntyy. 2 , 3

Proteesi-infektion aiheuttava bakteeri on yleisimmin Staphylococcus aureus 2 . Sen osuus on erityisen korostunut varhaisissa infektioissa. Lisäksi varhaisissa infektioissa todetaan mm. aerobeja gram-negatiivisia sauvoja sekä anaerobibakteereja, ja infektiot voivat olla polymikrobisia. Viivästyneissä infektioissa tavataan tyypillisesti vähemmän virulentteja taudinaiheuttajia, kuten koagulaasinegatiivisia stafylokokkeja, enterokokkeja ja muita ihon normaaliflooran bakteereita. Myöhäiset infektiot syntyvät hematogeenisesti. On arvioitu, että mikäli tekonivelpotilas saa S. aureus bakteremian, hematogeenisen proteesi-infektion riski on 25–40 % luokkaa Linkki. Hematogeenisissa infektioissa taudinaiheuttajina korostuu S. aureuksen lisäksi streptokokkien osuus Linkki. Näistä streptokokeista osan on todettu edustavan tavanomaista suun mikrobistoa.

Eri tutkimusten mukaan 0.03–0.2 % tai jopa 6–15 % tekonivelinfektioista on arvioitu olevan suuperäisen bakteerin aiheuttamia 6 , 7 , 8 , 9 . Hammashoitotoimenpiteiden lisäksi suuperäistä bakteremiaa voi syntyä jopa useita kertoja päivässä esim. syödessä ja hampaita harjatessa etenkin, jos suussa on ientulehdus (gingiviitti) tai hampaiden kiinnityskudossairaus (parodontiitti). Tämän vuoksi tekonivelpotilaiden hyvä suuhygienia ja säännölliset hammashoitokäynnit ovat tärkeitä 2 , 6 , 7 , 8 , 9 . Hammaslääkärin tekemä suun ja hampaiston tutkimus sekä infektiofokusten hoito ennen tekonivelleikkausta saattaa vähentää varhaisia proteesi-infektioita 10 .

On epäselvää, onko antibioottiprofylaksin käytöstä hammashoidossa tekonivelleikkauksen jälkeen hyötyä proteesi-infektioiden ehkäisyssä. Suuperäinen proteesi-infektio on harvinainen ja aiheesta on vain vähän laadukkaita tutkimuksia. Englantilaisessa yli 9000 myöhäistä proteesi-infektiota käsittävässä tutkimuksessa ei löydetty ajallista yhteyttä invasiivisten hammastoimenpiteiden ja proteesi-infektion välillä Linkki. Katsausartikkeleissa ja myös American Dental Association Council on Scientific Affairs suosituksessa vuodelta 2014 sekä American Academy of Orthopaedic Surgeons ja American Dental Association Council on Scientific Affairs yhteisartikkelissa vuodelta 2016 on päädytty siihen, ettei antibioottiprofylaksiaa voida suositella hammashoidon yhteydessä kaikille tekonivelpotilaille, koska sen hyödystä ei ole näyttöä ja toisaalta antibioottien käyttöön liittyy haittoja 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 . Antibioottiprofylaksin käyttöä suositellaan kuitenkin, jos potilaalla todetaan hammashoidon tarve lähikuukausina tekonivelleikkauksen jälkeen. Sen käyttöä puoltaa myös aiempi tekonivelinfektio ja potilaan kliinisesti merkittävä infektioalttiutta lisäävä sairaus tai lääkitys.

Läheteindikaatiot erikoissairaanhoitoon (ESH)

Akuutti tai subakuutti infektio:

• Epäily suuperäisen mikrobin aiheuttamasta proteesi-infektiosta.

Suun fokustutkimus ennen proteesileikkausta:

• Vaikea nivelreuma, johon on immuunivastetta heikentävä lääkitys tai muu seikka, joka puoltaa suun infektiofokustutkimusta ja hoitoa erikoissairaanhoidossa.

Suun tutkimukset ja hoito ennen tekonivelleikkausta

Suun infektiofokustutkimus tehdään yleensä perusterveydenhuollossa aikaisintaan 6 kk ennen tekonivelleikkausta. Kun potilaalle valitaan hoitomuodoksi tekonivel ja potilas asetetaan jonoon tekonivelleikkausta varten, lääkärin tulee ohjata potilas hammaslääkäriin suun ja hampaiston infektiofokustutkimukseen.

Tuoreessa kotimaisessa tutkimuksessa potentiaalisiksi suun infektiofokuksiksi tulkittavia löydöksiä todettiin noin kolmasosalla suunnitellun polven- tai lonkan tekonivelleikkauksen vuoksi tutkituista potilaista 14 . Infektiofokusten hoito ennen leikkausta minimoi suuperäisen tekonivelinfektion riskin leikkauksen aikaan sekä vähentää merkittävästi hammashoidon ja mikrobilääkeprofylaksin käytön tarvetta lähikuukausina leikkauksen jälkeen.

Suun infektiofokustutkimus sisältää seuraavat tutkimukset

• Suun ja hampaiston kliininen tutkimus
• PTG tarvittaessa hammaslääkärin kliiniseen tarveharkintaan perustuen (hampaiston panoraamatomografiakuvaus)
• Tarvittaessa intraoraalikuvat ja/tai KKTT (kartiokeilatomografiakuvaus)

Infektiofokuksiksi tulkittavia löydöksiä ovat:

• hammas, jossa on syvä, pulpaan ulottuva karies
• oireileva apikaaliparodontiitti
• fistelöivä hammas
• parodontiitin vuoksi huonoennusteinen hammas kuten hammas, jossa on syvät ja/tai märkivät ientaskut, furkaatio (vähintään >III), hampaan liikkuvuus gradus III
• oireileva ja/tai märkivä peri-implantiitti
• oireileva ja/tai märkivä perikoroniitti
• suun limakalvolle avoimet jäännösjuuret

Potilaille kerrotaan suun infektioiden aiheuttamasta mahdollisesta tekonivelen infektioriskistä, annetaan omahoidon ohjaus ja kehotetaan hyvään suuhygieniaan sekä säännöllisiin hammashoitokäynteihin.

Ennen leikkausta infektiofokushampaat tulee poistaa, jos niitä ei saada muuten hoidettua. Syvät kariekset vitaaleissa hampaissa tulee olla ainakin väliaikaisesti paikattuja ennen leikkausta ja devitaalit hampaat juurihoidetaan, jos juurihoidon indikaatiot täyttyvät (ks. juurihoidon Käypä hoito -suosituksen hoitopäätöskaavio Linkki).

Tekonivelleikkaus voidaan tehdä aikaisintaan kahden viikon kuluttua hampaiden poistosta, jos poistokuoppa on hyvin parantunut ja epitelisoitunut.

Mikäli aikataulu sallii, hammaslääkäri voi tehdä kiireetöntä hampaiston korjaavaa hoitoa, juurihoitoa ja parodontologista hoitoa ennen proteesileikkausta.

Hammaslääkäri antaa potilaalle allekirjoitetun todistuksen toimitettavaksi leikkaavalle lääkärille, kun tarvittava hoito on toteutettu ja suussa ja hampaistossa ei ole infektiofokuksia.

Suun ja hampaiston hoito tekonivelleikkauksen jälkeen

Kiireetön hammashoito on suositeltava aloittaa vasta (3)–6 kk kuluttua tekonivelleikkauksesta.

Kaikille tekonivelpotilaille suositellaan hyvää suuhygieniaa (harjaus 2 × vrk:ssa ja hammasvälien puhdistus päivittäin) loppuelämän ajan hematogeenisen, suuperäisen tekonivelinfektion välttämiseksi.

Säännöllisiä käyntejä suositellaan hammaslääkärin ja suuhygienistin vastaanotolla perusterveydenhuollossa mielellään vuosittain tai useammin yksilöllisen tarpeen mukaan.

Hampaiston infektiofokustutkimus ja hoito toteutetaan erikoissairaanhoidossa, jos potilaalla on todettu suuperäisen mikrobin aiheuttama tekonivelinfektio.

Mikrobilääkeprofylaksi ja mikrobilääkkeiden käyttö akuuttien infektioiden hoidossa

• Mikrobilääkeprofylaksi on suositeltava limakalvon lävistävissä toimenpiteissä 3–6 kk ajan tekonivelleikkauksen jälkeen. Tämänkin jälkeen profylaksin käyttöä tulee harkita potilailla, joilla on ollut tekonivelinfektio aiemmin tai joilla on kliinisesti merkittävästi infektioalttiutta lisäävä sairaus tai lääkitys.
• Pääsääntöisesti profylaksiksi riittää yksi korkea kerta-annos mikrobilääkettä annettuna 30–90 min ennen toimenpidettä. Kirurgisissa toimenpiteissä tulee harkita lisäksi jatketun profylaksin tarvetta toimenpiteen laajuuden ja alueen infektioasteen mukaan.
• Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet Käypä hoito -suositus Linkki suosittaa kerta-annosprofylaksissa S. aureuksen kattavaa antibioottia, jolloin ensisijaisesti profylaksiin soveltuu kefaleksiini 1.5 g tai klindamysiini 600 mg (jos anafylaktinen reaktio penisilliinille) 15 .
• Tekonivelpotilaiden akuuttien hammasperäisten infektioiden mikrobilääkehoito toteutetaan Hammasperäiset äkillisen infektiot ja mikrobilääkkeet Käypä hoito -suosituksen Linkki mukaisesti 15 .

Tekonivelpotilaiden konsultaatiot ja lähetteet suusairauksissa

HUS, Suu- ja leukasairauksien poliklinikka, Lähetekeskus (Leuka, suu hammas) tai Leuka, suu, hammas lähetteet, PL320, 00029 HUS

p. 09-4711

fax. 09-471 88414

Tekijät

• EHL, LL Laura Tarvainen, Pää- ja kaulakeskus, Suusairauksien opetus- ja hoitoyksikkö, HUS
• Prof., EHL, ylihammaslääkäri, Leo Tjäderhane, Pää- ja kaulakeskus, Suu- ja leukasairauksien linja, HUS
• Apulaisprofessori, EHL, EL, osastonylilääkäri Johanna Snäll, Pää- ja kaulakeskus, Suu- ja leukasairauksien linja, HUS
• Dos., EL, ylilääkäri Anna Vasara, TuPla, Tukielinkirurgian linja, HUS
• Dos., EL Kaisa Huotari, Tulehduskeskus, Infektiosairauksien linja, HUS
• Dos., EL, ylilääkäri, Tommy Wilkman, Pää- ja kaulakeskus, Suu- ja leukasairauksien linja, HUS
• Dos., EHL, EL Hannamari Välimaa, Pää- ja kaulakeskus, Suu- ja leukasairauksien linja, HUS

Lähteet

1. THL. Suomen tekonivelrekisteri. Website
2. Beam E, Osmon D. Prosthetic joint infection update. Infect Dis Clin North Am. 2018;32(4):843-59. PubMed: 30241717
3. Huotari K, Leskinen J. Lonkan ja polven tekonivelinfektioiden diagnostiikka ja hoito. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim. 2016;132(11):1009-16.
4. Huotari K, Peltola M, Jämsen E. The incidence of late prosthetic joint infections: a registry-based study of 112,708 primary hip and knee replacements. Acta Orthop. 2015;86(3):321-5. PubMed: 25813645
5. Noori N, Myerson C, Charlton T, et al. Is antibiotic prophylaxis necessary before dental procedures in patients post total ankle arthroplasty? Foot Ankle Int. 2019;40(2):237-241. PubMed: 30406674
6. Rakow A, Perka C, Trampuz A, et al. Origin and characteristics of haematogenous periprosthetic joint infection. Clin Microbiol Infect. 2019;25(7):845-850. PubMed: 30678837
7. Slullitel PA, Oñativia JI, Piuzzi NS, et al. Is there a role for antibiotic prophylaxis prior to dental procedures in patients with total joint arthroplasty? A systematic review of the literature. J Bone Jt Infect. 2020;5(1):7-15. PubMed: 32117684
8. Rademacher WMH, Walenkamp GHIM, Moojen DJF, et al. Antibiotic prophylaxis is not indicated prior to dental procedures for prevention of periprosthetic joint infections. Acta Orthop. 2017;88(5):568-574. PubMed: 28639846
9. Moreira AI, Mendes L, Pereira JA. Is there scientific evidence to support antibiotic prophylaxis in patients with periodontal disease as a means to decrease the risk of prosthetic joint infections? A systematic review. Int Orthop. 2020;44(2):231-236. PubMed: 31754752
10. Fenske F, Krause L, Meyer S, et al. Oral health screening for risk reduction for early periprosthetic joint infections of hip and knee endoprostheses—Results of a prospective cohort study. J Clin Med. 2023;12(13). PubMed: 37445486
11. Thornhill MH, Crum A, Rex S, et al. Analysis of prosthetic joint infections following invasive dental procedures in England. JAMA Netw Open. 2022;5(1):e2142987. PubMed: 35044470
12. American Academy of Orthopaedic Surgeons: Appropriate use criteria for the management of patients with orthopaedic implants undergoing dental procedures. 2016.
13. Sollecito TP, Abt E, Lockhart PB, et al. The use of prophylactic antibiotics prior to dental procedures in patients with prosthetic joints: Evidence-based clinical practice guideline for dental practitioners—a report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc. 2015;146(1):11-16.e8. PubMed: 25569493
14. Vuorinen M, Mäkinen T, Rantasalo M, et al. Incidence and risk factors for dental pathology in patients planned for elective total hip or knee arthroplasty. Scand J Surg. 2019;108(4):338-342. PubMed: 30501477
15. Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (accessed 17.4.2024). Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet