Tarkistettu: 12.04.2018

Palliatiivisen hoidon hoitoketju

Johdanto

Palliatiivisella hoidolla tarkoitetaan potilaan aktiivista ja kokonaisvaltaista hoitoa siinä vaiheessa kun etenevää sairautta ei enää voida parantaa. Hoidon tavoitteena on potilaan ja hänen läheistensä mahdollisimman hyvä elämänlaatu. Palliatiivinen hoito ei ole pelkästään saattohoitoa, mutta saattohoito on tärkeä osa palliatiivista hoitoa. Saattohoitovaihe on yleensä varsin lyhyt, muutamasta päivästä enintään muutamaan viikkoon, kun taas palliatiivisen hoidon vaihe voi olla hyvinkin pitkä, jopa vuosia.

Porvoon sairaanhoitoalueeseen kuuluvat Porvoon sairaalan lisäksi Porvoon, Sipoon, Loviisan, Lapinjärven, Askolan ja Pornaisten perusterveydenhuollon yksiköt. Hoitoketjua aiheesta ei aikaisemmin ole tehty. Hoitoketjutyöryhmässä on tällä hetkellä edustus Porvoon sairaalasta sekä suurimmista kunnista, Porvoosta, Sipoosta ja Loviisasta. Pienemmät kunnat turvautuvat suurempien kuntien perusterveydenhuollon ja vuodeosastohoidon palveluihin; Lapinjärvi Loviisaan, Pornainen ja Askola osittain Porvooseen. Pornaisilla on hoitopolut myös Mäntsälän perusterveydenhuoltoon ja Hyvinkään sairaalaan. Tässä hoitoketjussa esitetään Porvoon sairaanhoitoalueen palliatiivisen hoidon porrastus, eri yksiköiden tehtävät sekä lähete- ja konsultaatiokäytäntö. Mallina on osittain käytetty HUS-Hyvinkään sairaanhoitoalueen hoitoketjua.

Hoidon porrastus

Porvoon sairaanhoitoalueella ei ole vaativan erityistason (C) palliatiivisen tai saattohoidon palveluja vaan potilaat asioivat osittain HYKS palliatiivisessa yksikössä. Terhokodin käyttö on ollut hyvin vähäistä ja rajoittuu yksittäistapauksiin, maksusitoumuksia ei ole juuri myönnetty. Tulevaisuudessa toivotaan yhtenäistä kriteeristöä Terhokodin käytölle koko HUS-alueelle.

Porvoon sairaalassa on palliatiivisen hoidon yksikkö, jossa toimintaa harjoittaa palliatiivisen hoidon erityispätevyyden omaava lääkäri työparinaan asiaan perehtynyt hoitaja. Yksikön tärkein tehtävä on koordinoida ja suunnitella alueen palliatiivisten potilaiden hoito ja turvata jatkohoito omassa perusterveydenhuollon yksikössä. Palliatiivinen poliklinikka toimii myös konsultaatio-apuna koko sairaanhoitopiirille.

Hoitoketju on tarkoitus päivittää vuosittain. Kaikkia kuntia kehotetaan myös laatimaan oma kirjallinen hoitopolku paikallisen toiminnan kuvaamiseksi ja osa on jo tämän tehnyt (Porvoo, Loviisa). Hoitoketjutyöryhmä vastaa myös alueensa palliatiivisen hoidon koulutuksesta.

Pääsääntöisesti voidaan sanoa, että palliatiivinen hoito toteutetaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyönä riippumatta siitä, missä pääasiallinen hoitovastuu on. Keskeistä toiminnassa on ennakointi, hoidon suunnitelmallisuus sekä riittävän ja ymmärrettävän tiedon antaminen potilaalle ja hänen läheisilleen. Toimivan hoitoketjumallin avulla palliatiivinen- ja saattohoitopotilas saa parhaan mahdollisen hoidon oikeaan aikaan ja oikeassa paikassa, turvallisesti toteutettuna. Tavoitteena on, että päivystyksellisiltä yhteydenotoilta vältyttäisiin.

Perusterveydenhuollon tehtävät

Perusterveydenhuollolla (PTH) on päähoitovastuu kokonaan oireenmukaisen hoitolinjan potilaista, joiden hoito on toteutettavissa jossakin PTH:n yksikössä. Palliatiivista hoitoa voidaan antaa avoterveydenhuollossa, kotihoidossa, tehostetussa kotihoidossa, kotisairaalassa, vanhainkodissa, hoivakodissa tai terveyskeskuksen vuodeosastolla. Jokaisella perusterveydenhuollon yksiköllä on tai on tekeillä oma paikallinen hoitopolku koskien palliatiivisen- ja saattohoidon järjestämistä. Hoitopolun tulee sisältää paikallisten toimijoiden yhteystiedot, erityistason konsultaatiokäytännöt ja turvata kotisaattohoidon mahdollisuus sekä pääsy tarvittaessa vuodeosastolle 24/7.

PTH:n yksilöidyt tehtävät

1. Hoitoturvan tarjoaminen
   • Hoidosta vastaavan yksikön tulee olla yhteydessä potilaaseen viikon kuluessa jatkohoitolähetteen saapumisesta. Tämän jälkeen potilaan tulee tietää hoidostaan vastaava yksikkö sekä puhelinnumero, josta hän voi pyytää apua. Erikoissairaanhoidosta (ESH) terveyskeskuksen vuodeosastolle jatkohoitoon lähetetty potilas otetaan palliatiiviseen hoitoon ns. siirtoportaalin kautta.
2. Palliatiivisen hoidon toteutus
   • Kokonaisvaltainen kivun ja muiden oireiden hoito järjestetään sekä lääkehoitona että muilla käytössä olevilla menetelmillä.
3. Saattohoidon järjestäminen
   • Potilaalla tulee olla mahdollisuus kotisaattohoitoon, mutta hänen tulee toisaalta päästä tarvittaessa suoraan terveyskeskuksen vuodeosastolle.
4. Hoitolinjauksien teko soveltuvin osin
5. Sosiaalietuuksien ja apuvälineiden järjestäminen
6. Palliatiivisen hoidon koulutus
   • Perusterveydenhuollon vastuuhenkilöt organisoivat kuntansa säännöllisen palliatiivisen hoidon koulutuksen.

Perusterveydenhuollon yksikköön lähettäminen

Lähete osoitetaan kunkin kunnan palliatiivisen hoidon vastuuhenkilölle (katso yst. hoitoketjutyöryhmän jäsenet, yhteystiedot). Lähete voidaan vastaanottaa joko sähköisenä hoitopalautteena lääkärille tai faksitse sovittuun numeroon. Asiasta olisi hyvä myös ilmoittaa puhelimitse vastuuhenkilölle, jotta tieto varmasti on vastaanotettu.

Lähettämisen aiheet

1. Palliatiivinen hoito hoitolinjan ollessa kokonaan oireenmukainen
   • Parhaiten potilaan joustava siirtyminen PTH:n vastuulle taataan varhaisella yhteydenotolla perusterveydenhuoltoon ESH:n kontrollikäynnin ollessa vielä sovittuna (ns. saattaen vaihtaminen).
2. Saattohoito
   • Hoidon päävastuu siirretään lähetteellä PTH:on, mutta viimeisinä elinvuorokausina sairaalasiirtoja tulee välttää.
3. Yksilöidyn palliatiivisen ongelman hoito
   • Tiettyjä palliatiivisia hoitoja voidaan toteuttaa PTH:ssa, vaikka perussairauteen (syöpään) kohdistuva hoito jatkuisi ESH:ssa (esim. verituotteiden siirrot).
4. Palliatiivisen hoidon toteutus osana perussairauden (syövän) hoitoa
   • Potilaan oirehoidon toteutus voidaan siirtää kokonaan tai osittain PTH:on perussairauteen (syöpään) kohdistuvan hoidon jatkuessa edelleen ESH:ssa.

Erikoissairaanhoidon tehtävät

Erikoissairaanhoidolla (ESH) on päähoitovastuu niiden potilaiden palliatiivisesta hoidosta, joiden perussairauden hoito toteutuu ESH:ssa. Hoitolinjaukset tekee potilasta hoitava yksikkö. ESH:n tulee huolehtia potilaan jatkohoidon ohjautumisesta PTH:n vastuuhenkilöille viimeistään, kun hoitolinja on kokonaan oireenmukainen. ESH:n yksiköiden tulee tarjota joustavaa konsultaatioapua PTH:lle.

ESH:n yksilöidyt tehtävät

1. Hoitolinjaus
   • Potilaan hoitolinjaus tulee tehdä, keskustella ja kirjata kuolemaan johtavaa perussairautta hoitavan yksikön (erikois)lääkärin toimesta.
2. Palliatiivisen hoidon toteutus
   • Oirehoito tulee huomioida osana kaikkien potilaiden hoitoa ja ESH:n tulee huolehtia hyvästä palliatiivisen hoidon tasosta hoidossaan olevilla potilailla.
3. Jatkohoidon ohjaaminen ja järjestelyt
   • ESH:n tulee huolehtia potilaan jatkohoidon ohjautumisesta. Käytännössä tämä tarkoittaa asianmukaisen jatkohoitolähetteen ohjaamista palliatiivisen hoidon vastuuhenkilöille noudattaen ns. ”saattaen vaihtamisen” -periaatetta.
4. Vaativat oirehoitoon liittyvät konsultaatiot, toimenpiteet ja tutkimukset
5. Erikoissairaanhoitoa tarvitsevat akuuttitilanteet
6. Palliatiivisen hoidon koulutus
   • ESH:n vastuuhenkilöt organisoivat ja ohjaavat säännöllistä palliatiivisen hoidon koulutusta sairaanhoitoalueella.

Erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheet

Palliatiivisen hoidon akuuttitilanteet tai vaativat konsultaatiot, palliatiiviset toimenpiteet. Lähetteet ohjataan kyseisen erikoisalan yksikköön ja niiden vastuuhenkilöille. Ei-akuutti tilanteissa käytetään kiireellisyysluokkaa 1–7 pv ja asiasta sovitaan mielellään puhelimitse vastuuhenkilöiden kanssa. Tarvittavat palliatiiviset toimenpiteet, kuten pleura- ja ascitespunktiot, sovitaan suoraan suorittavan yksikön kanssa ja tähän tarkoitukseen tehdään ennakoivasti (jos mahdollista) jo kestolähete erikoissairaanhoidossa. Tavoitteena on, että palliatiivisia potilaita ei lähetetä päivystyksenä erikoissairaanhoitoon, vaan kiireellisissäkin tapauksissa asiasta sovitaan etukäteen vastaanottavan yksikön kanssa.

Lähetteiden ja konsultaatioiden sisältö

1. Kaikissa lähetteissä eri yksiköiden välillä tulee olla kirjattuna seuraavat asiat:
2. Lähettämisen/konsultaation syy
3. Hoitolinjaus ja ennuste
4. Oleellinen sairausanamneesi (myös muut hoidon kannalta tärkeät perustaudit) ja lääkitys
5. Keskeiset oireet, toimintakyky ja yleiskunto
6. Hoitovastuussa olevan yksikön yhteystiedot
7. Suunnitellut tutkimukset ja hoidot, jos niitä vielä on
8. Psykososiaalinen tilanne, lähiomaisen tiedot, mahdolliset erityisongelmat

Hoitoketjun työryhmän jäsenet

Loviisa:

Katariina Borup, ylilääkäri, Loviisan kaupunki, puh. 044 5051430, katariina.borup@loviisa.fi, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, hoitoketjutyöryhmän puheenjohtaja

Porvoo:

Eevastiina Martikainen, johtava geriatri, Doctagon, puh. 040 489 9987, eevastiina.martikainen@porvoo.fi

Sipoo:

Mira Pajunen, osastonhoitaja, Sipoon kunta, puh. (09) 2353 6484, mira.pajunen@sipoo.fi

Porvoon sairaala:

Heikki Ekroos, keuhkotaudit, osastonylilääkäri, puh. 040 751 9707, heikki.ekroos@hus.fi

Kimmo Halonen, kirurgian ylilääkäri, puh. 0400 432 122, kimmo.halonen@hus.fi

Peter Klemets, sisätaudit, apulaisylilääkäri, puh. 050 351 3605, peter.klemets@hus.fi

Sanna Rahikainen, osasto 6, sairaanhoitaja, puh. (019) 548 2301, sanna.rahikainen@hus.fi

Yllä olevassa kuvassa on kuvattu hoitoketjun toimijat yksiköittäin. Kuvaa klikkaamalla aukeaa interaktiivinen kaavio, jonka takaa löytyvät yksiköiden yhteystiedot alueittain. Tukipalveluiden alla ei ole tarkempia yhteystietoja, se on muistutuksena siitä, että kyseiset palvelut ovat tärkeitä yhteistyötahoja ja suurin osa palveluista löytyy jokaisesta yksiköstä.

Julkaisijat:

• HUS-Porvoo

Kirjoittajat:

• Minna Ingalsuo