Tarkistettu: 14.10.2024

Suun punajäkälää sairastava potilas

Palveluketjun on laatinut ja siitä vastaa HUS Suu- ja leukasairauksien linja.

Palveluketjun tavoitteet

Selkeyttää potilaan hoitopaikan määrittelyssä käytettäviä kriteereitä
Yhdenmukaistaa tutkimus- ja hoitotoimenpiteiden porrastusta perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä

Yleistä

Punajäkälä (lichen ruber planus) on krooninen, tulehduksellinen immuunivälitteinen iho- ja limakalvosairaus, jonka toistaiseksi epäselvään etiologiaan kuuluu todennäköisesti useita eri tekijöitä 1 . Punajäkälää esiintyy iholla, suun ja sukuelinten limakalvoilla sekä harvinaisesti nielussa, ruokatorvessa, silmässä ja ulko- ja sisäkorvassa. Se voi aiheuttaa myös kynsimuutoksia.

Suun punajäkälää todetaan yleisimmin keski-ikäisillä naisilla, ja sen esiintyvyys väestötasolla on noin 0.1–3.2 %:lla 1 , 2 , 3 , 4 Suun limakalvoilla punajäkälä ilmenee tyypillisimmin poskien limakalvoilla molemminpuolisina vaaleina verkkomaisina muutoksina. Muita tyyppipaikkoja ovat ien ja kieli. Kliinisesti punajäkälä ilmenee joko vaaleina verkkomaisina, papulaarisina tai plakkimaisina muutoksina, punaisina atrofisina muutoksina, erosiivisina haavaumina, rakkulaisena muotona tai näiden yhdistelminä. Suun punajäkälä voidaan diagnosoida kliinisesti, kun taudinkuva on tyypillinen. Jos diagnoosi ei ole kliinisen kuvan perusteella selvä, otetaan kudosnäyte diagnoosin varmistamiseksi. Jos punajäkälää sairastavan oireet tai taudin kliininen kuva muuttuvat punajäkälälle epätyypillisiksi eivätkä vastaa annettuun hoitoon, on syytä harkita uuden kudosnäytteen ottamista. 1 , 2 , 5 , 6

Taudinkuva on yleensä aaltoileva. Yleisin potilaan kokema oire on limakalvokipu tai -kirvely, joita esiintyy erityisesti atrofisissa ja erosiivisissa muodoissa. Suun punajäkälään voi liittyä myös hiivasieni-infektio. Potilaiden seurannassa on tärkeä huomioida, että 1–1.5 %:lla potilaista suun punajäkälä muuttuu suusyöväksi. Suurin malignisoitumisriski on atrofisilla ja erosiivisilla muodoilla. 2 , 7 , 8 , 9

Punajäkälän kaltainen eli likenoidi muutos on kliinisesti punajäkälää muistuttava, mutta se on yleensä toispuoleinen. Likenoidin muutoksen mahdollisia aiheuttajia ovat mm. tietyt lääkeaineet, kontaktiallergia hammashoitomateriaaleille tai elinsiirron jälkeinen hylkimisreaktio. Likenoidi muutos malignisoituu useammin kuin suun punajäkälä, sillä 2–2.5 %:lla potilaista likenoidi muutos muuttuu suusyöväksi. 6 , 9

Usein punajäkälää ja likenoidia muutosta ei voida luotettavasti erottaa toisistaan histologisesti. Lopullinen diagnoosi tehdäänkin kliinisen kuvan perusteella.

Suun punajäkälään ei ole parantavaa hoitoa, ja sairauden hoito keskittyy poistamaan tai lieventämään oireita. Tulehduksen sammuttamisen ja sieni-infektion hoidon ajatellaan mahdollisesti pienentävän malignisoitumisriskiä. 1 , 2

Tutkimukset ja hoito perusterveydenhuollossa (PTH) epäiltäessä punajäkälää

Limakalvot tutkitaan rutiininomaisesti jokaisella käyntikerralla.
On tärkeää selvittää huolellisesti potilaan anamneesi, sairaudet, lääkitykset ja niiden alkamisajankohta suhteessa limakalvo-oireiden alkamiseen, suunhoitotuotteet, tupakointi ja alkoholin käyttö. Lisäksi kysytään muista iho- ja limakalvo-oireista.
Rekisteröidään potilaan limakalvo-oireet: milloin ja miten oireet ovat alkaneet, provosoivatko tietyt ruoka-aineet (esim. mausteiset tai happamat ruuat) tai suunhoitotuotteet kipuoireita, ja mahdollisen stressin vaikutus oireiluun.
Limakalvomuutokset kirjataan potilasasiakirjoihin ja limakalvomuutosten kliiniset piirteet kuvataan, esim. inflammatorinen punoitus, valkoinen verkkomainen muutos, haavauma, rakkula. Muutosten koko, sijainti ja symmetrisyys rekisteröidään.
Limakalvomuutosten valokuvaus on suositeltavaa seurantaa ja konsultaatiota varten.
Kudosnäytteen otto on aiheellinen, jos punajäkälädiagnoosi ei ole kliinisesti selvä sekä aina, jos jo diagnosoidussa punajäkälässä ilmenee pahanlaatuisuuteen viittaavia piirteitä. Uusi näyte voi olla aiheellinen myös silloin, jos vaste potilaan tavanomaisesti käyttämälle lääkitykselle menetetään.
Oireetonta, rauhallista punajäkälää ei tarvitse hoitaa.
Oireisen punajäkälän hoitoon käytetään ensisijaisesti paikallista kortikosteroidilääkitystä kuuriluontoisesti. Lääkityksessä pyritään löytämään miedoin kortikosteroidivalmiste, joka pitää potilaan oireet kurissa. Tärkeää on, että kuuri on tarpeeksi pitkä (yleensä 2 viikkoa kerrallaan) ja että lääkettä laitetaan riittävästi sairaalle limakalvoalueelle.
Jos potilas ei enää saa riittävää vastetta käyttämälleen punajäkälälääkitykselle, voi kyseessä olla taudin vaikeutuminen tai sieni-infektio, jolle mm. kortikosteroidihoito voi altistaa. Jos sieni-infektio ei ole kliinisesti diagnosoitavissa, on sieniviljelynäytteen ottaminen suositeltavaa. Suun sieni-infektioiden hoitoon suositellaan ensisijaisesti paikallislääkkeitä.
Punajäkäläpotilaan perushammashoito ja omahoidon ohjaus voidaan toteuttaa PTH:ssa.
Tärkeä osa hoitoa on paikallisten limakalvoärsytystä aiheuttavien tekijöiden eliminoiminen. Näitä ovat mm. hankausta tai plakkiretentiota aiheuttavat hammaspaikat, hampaan pinnan plakki ja hammaskivi. Ohjeistetaan limakalvoärsytystä aiheuttavien ruoka-aineiden ja hammastahnan vaahtoavan aineen (natriumlauryylisulfaatti) välttäminen, mikäli potilas kokee saavansa näistä oireita.
Suun punajäkäläpotilasta seurataan, löydökset ja oireet dokumentoidaan säännöllisesti taudin vaikeusaste huomioiden PTH:ssa. Seurantaväli määritetään kliinisen kuvan ja PAD-vastauksen perusteella 6 , 10 .

Läheteindikaatiot erikoissairaanhoitoon ja konsultaatiot

Malignin muutoksen epäily kliinisesti tai koepalassa kohtalainen / vakava dysplasia tai maligni muutos 6
Diagnoosi epäselvä
Paikallishoidolle ei saada riittävää vastetta
Atrofis-erosiivinen punajäkälä
Epäily proliferatiivisestä verrukoottisesta leukoplakiasta (PVL)
Epäily kontaktiallergiasta

Lähetteessä edellytettävät tiedot: esitiedot, oireet, kliiniset sekä mahdolliset histopatologiset diagnoosit, annettu hoito ja hoitovaste.

Tutkimukset ja hoito erikoissairaanhoidossa (ESH)

Tehdään tarvittavat täydentävät tutkimukset diagnoosin vahvistamiseksi ja mahdollisten erotusdiagnostisesti kyseeseen tulevien diagnoosien poissulkemiseksi
Optimoidaan punajäkälän lääkehoito. Marginaalisen ikenen punajäkälää sairastavalle valmistetaan tarvittaessa lääkelusikat paikallishoidon tehostamiseksi.
Konsultoidaan tarvittaessa ihotautien erikoislääkäriä, mikäli kyseessä on paikallishoitoon reagoimaton suun punajäkälä, etenkin jos potilaan on vaikea syödä suuoireiden takia. Tuolloin harkitaan paikallishoidon tehostamista tai sisäistä lääkitystä. Jos herää epäily hammaspaikkamateriaalin aiheuttamasta likenoidista reaktiosta, voidaan harkita myös epikutaanitestien hammashoitosarjan tekemistä. Ihotautilääkäriä konsultoidaan myös hankalaoireisesta paikallishoitoon reagoimattomasta ihon punajäkälästä. Muiden alueiden, kuten KNK-alue, silmä, sukuelimet, GI-kanava, punajäkälästä konsultoidaan asianosaista erikoisalaa.
PVL, johon voi liittyä punajäkälän kaltaisia muutoksia sekä laajenevaa hyperkeratoosia, seurataan ESH:ssa Käypä hoito -ohjeistuksen mukaisesti.
Potilaan hoito voi jatkua PTH:ssa, kun sopiva hoito on löytynyt ja on todettu, ettei limakalvosairauteen liity kliinisesti erityistä seurantaa vaativia piirteitä.
ESH:ssa laaditaan hoitojakson päättyessä jatkohoidon ohjeistus ja suositus seurannan toteuttamisesta.

Konsultaatiot ja lähetteet

HUS, Suu- ja leukasairauksien poliklinikka, Lähetekeskus (Leuka, suu hammas) tai Leuka, suu, hammas lähetteet, PL320, 00029 HUS

p. 09-4711

fax. 09-471 88414

Tekijät

Karita Nylund, apulaisylihammaslääkäri, HLT, EHL, Pää- ja kaulakeskus, Suu- ja leukasairauksien linja, HUS
Martta Martola, EHL, DI, Suun erikoishoidon yksikkö, Helsingin kaupunki
Laura Lahdentausta-Suomalainen, HLT, erikoistuva hammaslääkäri (parodontologia), Suu- ja leukasairauksien osasto, Helsingin yliopisto, Pää- ja kaulakeskus, Suu- ja leukasairauksien linja, HUS
Laura Lakio, HLT, EHL, Pää- ja kaulakeskus, Suu- ja leukasairauksien linja, HUS
Hanna Laine, HLT, EHL (suupatologia), Opetus- ja hoitoyksikkö, Pää- ja kaulakeskus, Suu- ja leukasairauksien linja, HUS
Hannele Virtanen, LT, ihotautien ja allergologian EL, Tulehduskeskus, Ihotautien linja, HUS
Tommy Wilkman, Dos., EL, ylilääkäri, Pää- ja kaulakeskus, Suu- ja leukasairauksien linja, HUS
Hanna Välimaa, Dos., EHL, EL, Pää- ja kaulakeskus, Suu- ja leukasairauksien linja, HUS

Lähteet:

Ioannides D, Vakirlis E, Kemeny L, et al. European S1 guidelines on the management of lichen planus: a cooperation of the European Dermatology Forum with the European Academy of Dermatology and Venereology. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(7):1403-1414. PubMed: 32678513
Regezi JA, Sciubba J, Jordan RCK. Oral Pathology: Clinical Pathologic Correlations. Elsevier Health Sciences; 2016. 492 p.
González-Moles MÁ, Warnakulasuriya S, González-Ruiz I, et al. Worldwide prevalence of oral lichen planus: A systematic review and meta-analysis. Oral Dis. 2021;27(4):813-828. PubMed: 32144836
Li C, Tang X, Zheng X, et al. Global Prevalence and Incidence Estimates of Oral Lichen Planus: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol. 2020;156(2):172-181. PubMed: 31895418
Alrashdan MS, Cirillo N, McCullough M. Oral lichen planus: a literature review and update. Arch Dermatol Res. 2016;308(8):539-51. PubMed: 27349424
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian asettama työryhmä. Suusyöpä (online). Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; 2019 (viitattu 23.9.2024). Käypä hoito -suositus
Aghbari SMH, Abushouk AI, Attia A, et al. Malignant transformation of oral lichen planus and oral lichenoid lesions: A meta-analysis of 20095 patient data. Oral Oncol. 2017;68:92-102. PubMed: 28438300
Giuliani M, Troiano G, Cordaro M, et al. Rate of malignant transformation of oral lichen planus: A systematic review. Oral Dis. 2019;25(3):693-709. PubMed: 29738106
González-Moles MÁ, Ruiz-Ávila I, González-Ruiz L, et al. Malignant transformation risk of oral lichen planus: A systematic review and comprehensive meta-analysis. Oral Oncol. 2019;96:121-130. PubMed: 31422203
Aija Hietala-Lenkkeri, Aleksi Raudasoja ja Marja Pöllänen, Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseuran Apollonian nimittämän konsensussuosituspaneelin puolesta. Suun tutkimus- ja hoitovälin määrittäminen Hyvä käytäntö -konsensussuositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2024 (viitattu 23.9.2024). Konsensussuositus